| TEMPLATE ID | UCI_Estada_v0.5 |
|---|
| Concept | UCI_Estada_v0.5 |
|---|
| Description | To record all the information generated in a visit, in the context of an inpatient intensive care unit stay . This visit is understood as a clinical act (event); so all the information provided by the patient, the actions, conclusions and decisions taken by the healthcare provider would be registered. For instance, clinical notes, new prescripcions or changes, problems or diagnosis, requests or any other information that is clinically relevant . |
|---|
| Use | To record all the information generated in a visit, in the context of an inpatient intensive care unit stay. This visit is understood as a clinical act (event); so all the information provided by the patient, the actions, conclusions and decisions taken by the healthcare provider would be registered. For instance, clinical notes, new prescripcions or changes, problems or diagnosis, requests or any other information that is clinically relevant . The recorded information in this Template, captures the clinical reality in a specific moment in time. |
|---|
| Misuse | Not to be used to record information intended to be persistent, evolving and maintened trhought patient's life . For that purpose use the proper persistent 'LIST' Template. |
|---|
| Purpose | To record all the information generated in a visit, in the context of an inpatient intensive care unit stay . This visit is understood as a clinical act (event); so all the information provided by the patient, the actions, conclusions and decisions taken by the healthcare provider would be registered. For instance, clinical notes, new prescripcions or changes, problems or diagnosis, requests or any other information that is clinically relevant . |
|---|
| References | |
|---|
| Authors | date: 2024-09-03; name: Modelatge del Coneixement Clínic Catsalut; organisation: CatSalut; email: ckm.salut@gencat.cat |
|---|
| Other Details Language | date: 2024-09-03; name: Modelatge del Coneixement Clínic Catsalut; organisation: CatSalut; email: ckm.salut@gencat.cat |
|---|
| Other Details (Language Independent) | - Licence: Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0
- Custodian Organisation: Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
- Original Namespace: org.catsalut
- Original Publisher: Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya
- Custodian Namespace: org.catsalut
- Sem Ver: 177.0.0
- Build Uid: a508367c-7baa-49bb-abed-c34873b0daba
- MD5-CAM-1.0.1: 0400d988f63058095f88e45053dbea28
- PARENT:MD5-CAM-1.0.1: 3B0765A6B395C9D01595FDF2D440E6CB
- Original Language: ISO_639-1::en
- Licencing : IP Acknowledgements: IP acknowledgements: This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyrighted material of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Where an implementation of this artefact makes use of SNOMED CT content, the implementer must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact https://www.snomed.org/snomed-ct/get-snomed or info@snomed.org.
- Licencing : IP Acknowledgements-II: When coding the name of the diagnosis with a terminology, these Terminology might be copyright protected. While openEHR archetypes are all freely available under an open license, the specific content of the Template in implementation might be copyright protected. Any use of this archetype within implementations must be in compliance with the terms established by the copyright owners.
|
|---|
| Keywords | Inpatient visit, intensive care |
|---|
| Language used | ca |
|---|
| Citeable Identifier | 1380.167.542 |
|---|
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
|---|
| UCI_Estada | UCI_Estada: Interacció, contacte o esdeveniment d’atenció entre un pacient i un o més professionals d'atenció sanitària. |
|---|
| Other Context | |
|---|
| Admin Salut | Admin Salut: Dades administratives relatives a l'actuació sanitària registrada, necessàries per complementar la semàntica del contingut clínic, que no estan presents al Model de Referència, o que es decideix modelar al Template per motius tècnics.
Les dades no clíniques d'una actuació sanitària que són necessàries per entendre correctament el registre clínic en consultar-lo (localització de l'actuació, tipus d'activitat sanitària, etc.) haurien de ser registrades a la Composició.
Es poden registrar al Model de Referència (no modelables) si estan contemplades a les especificacions. Si no existeix aquesta possibilitat al Model de Referència o és preferible per raons tècniques, es poden modelar com a Cluster a nivell del context de la Composició. |
|---|
| Data autorització document | Data autorització document: Data en que el document s'autoritza per poder ser publicat. |
|---|
| Data creació document | Data creació document: Data en que el sistema d'origen crea el document registrat. |
|---|
| Data publicació document | Data publicació document: Data en la que el document creat es va registrar a la base de dades de destí. |
|---|
| Règim econòmic | Règim econòmic: Tipus d'entitat asseguradora que proporciona el nivell de cobertura sanitària (les prestacions sanitàries a les quals tenen dret els ciutadans assegurats). Per exemple: Propi (Servei Català de la Salut), Altres comunitats autònomes (Servei Català de la Salut), Entitats d'assegurança lliure, Particular...
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Servidor Terminològic "U-DT 0072" OID 2.16.840.1.113883.12.72 |
|---|
| Regió sanitària | Regió sanitària: En el sistema de salut català, una regió sanitària és una unitat territorial que organitza la prestació de serveis sanitaris a la població d'una zona específica.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Cada regió sanitària compta amb recursos sanitaris d'atenció primària i d'atenció especialitzada i s'ordena, al seu torn, en sectors sanitaris, que agrupen les anomenades àrees bàsiques de salut, formades per barris o districtes a les àrees urbanes, o per un o més municipis en l'àmbit rural.
Servidor Terminològic "RS" OID 2.16.724.4.9.20.7 |
|---|
| Institució que realitza | Institució que realitza: Dades relatives a la institució que realitza l'actuació sanitària documentada, incloent-hi identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada.
Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
|---|
| Entitat Proveïdora que realitza | Entitat Proveïdora que realitza: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que ha realitzat l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats).
Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
|---|
| Unitat Proveïdora que realitza | Unitat Proveïdora que realitza: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de realitzar l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris.
Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
|---|
| Centre sanitari que realitza | Centre sanitari que realitza: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació han realitzat l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP).
Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
|---|
| Servei Assistencial que realitza | Servei Assistencial que realitza: Codi que indica el tipus de Servei sanitari on es realitza l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...)
El concepte registrat aquí és coincident amb el descrit a l'Element "Practice Setting Code" del cluster "XDS Metadata".
Es recomana utilitzar l'Element "Practice Setting Code" en lloc de "Servei Assistencial que realitza" per registrar el tipus d'activitat prestada a un Servei Sanitari (tipus de Servei sanitari).
Només es recomana utilitzar aquest Element quan es vulgui registrar concomitantment el tipus d'activitat d'altres Serveis sanitaris implicats (petició, publicació o custòdia del resultat l'actuació sanitària). En aquest cas, es recomana registrar el tipus de Servei Sanitari que executa l'actuació sanitària tant a "Practice Setting Code" com a "Servei Assistencial que realitza" per evitar inconsistències d'informació.
Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
|---|
| Institució publicadora | Institució publicadora: Dades relatives a la institució que publica el resultat de l'actuació sanitària documentada, incloent-hi identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada.
Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
|---|
| Entitat Proveïdora publicadora | Entitat Proveïdora publicadora: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que publica el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats).
Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
|---|
| Unitat Proveïdora publicadora | Unitat Proveïdora publicadora: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de publicar el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris.
Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
|---|
| Centre sanitari publicador | Centre sanitari publicador: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació han publicat el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP).
Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
|---|
| Servei Assistencial publicador | Servei Assistencial publicador: Codi que indica el tipus de Servei sanitari on es publica el resultat de l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...).
Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
|---|
| Institució custòdia | Institució custòdia: Dades relatives a la institució que custodia el resultat de l'actuació sanitària documentada, incloent identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada.
Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
|---|
| Entitat Proveïdora custòdia | Entitat Proveïdora custòdia: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que custodia el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats).
Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
|---|
| Unitat Proveïdora custòdia | Unitat Proveïdora custòdia: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de la custòdia del resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris.
Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
|---|
| Centre sanitari custodi | Centre sanitari custodi: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació custodien el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP).
Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
|---|
| Servei Assistencial custodi | Servei Assistencial custodi: Codi que indica el tipus de Servei sanitari on es custodia el resultat de l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...).
Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
|---|
| Institució sol·licitant | Institució sol·licitant: Dades relatives a la institució que sol·licita la realització de l'actuació sanitària documentada, incloent identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada.
Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
|---|
| Entitat Proveïdora sol·licitant | Entitat Proveïdora sol·licitant: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que sol·licita la realització de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats).
Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
|---|
| Unitat Proveïdora sol·licitant | Unitat Proveïdora sol·licitant: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de sol·licitar la realització de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris.
Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
|---|
| Centre sanitari sol·licitant | Centre sanitari sol·licitant: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació sol·liciten la realització de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP).
Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
|---|
| Servei Assistencial sol·licitant | Servei Assistencial sol·licitant: Codi que indica el tipus de Servei sanitari que sol·licita l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats.
Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...).
Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
|---|
| Metadades XDS | Metadades XDS: Metadades de composició addicionals alineades amb IHE-XDS que ja no estan disponibles a la classe COMPOSITION del model de referència. |
|---|
| Especialitat de l'autor | Especialitat de l'autor: Especialitat de l'autor/compositor del document. |
|---|
| Tipus de document | Tipus de document: Codi que especifica el tipus exacte de document des de la perspectiva de l'usuari. Normalment se selecciona un conjunt de valors proporcionat pel domini d'afinitat local IHE-XDS o la norma nacional.
Per exemple: Història i examen físic pulmonar, Resum d'alta, Informe d'ecografia.
Aquests codis són específics de domini d'afinitat XDS. |
|---|
| Codi d´especialitat clínica | Codi d´especialitat clínica: Codi que especifica l'especialitat clínica on es va realitzar l'acte que va donar lloc al document.
Per exemple: Medicina Familiar, Laboratori, Radiologia.
Es prefereix el text codificat, normalment específic d'un domini d'afinitat XDS. |
|---|
| Document multimedia | Document multimedia: Metadades addicionals sobre el propi document, incloent mida, url, etc. |
|---|
| Composer | Composer: An individual human being. |
|---|
| Name | Name: The unstructured name for the individual.
The content of this data element may be derived from one or more components from CLUSTER.structured_name combined together as a text string. For example: 'John Markham', 'Professor Sir John Markham', 'John Markham Jnr MP'. |
|---|
| Identifier | Identifier: Identifier associated with the individual.
Occurrences for this data element is set to 0..* to allow for more than one Identifier to be recorded. Note that the DV_IDENTIFIER data type contains multiple subcomponents for recording the ID value, type, issuer and assigned. For example - social security number; driver's license; or passport number.
 Identifier Text
|
|---|
| Hes professional subtype | Hes professional subtype: The relationship or role of the individual to the subject of the health record.
For example - the copyholder of an advance care record; contact person in an organisation; relative in a family history entry; specimen collector; or witness to a fall or accident. If the individual being described using this archetype is the subject of the health record, then this data element is redundant. |
|---|
| Organisation | Organisation: An entity comprising one or more people and having a particular purpose.
For example: a company, institution, association, network, department, community group, healthcare practice group, payer/insurer, care team, or a group of neighbours who provide care or support. |
|---|
| Name | Name: The unstructured name or label for the organisation.
For example: 'Royal Children's Hospital'; 'ABC District Nursing Service'; 'YNWA Oslo' or 'JB Smith Lawyers'. |
|---|
| Identifier | Identifier: Identifier associated with the organisation.
Occurrences for this data element is set to 0..* to allow for more than one Identifier to be recorded. Note that the ID data type contains multiple subcomponents for recording the ID value, type, issuer and assigner.
- Identifier
- Text
|
|---|
| Role | Role: The relationship or role of the organisation to the individual or subject of care.
For example: oncologist; palliative care home nursing service; or informal support network. |
|---|
| Comment | Comment: Additional narrative about the organisation not captured in other fields. |
|---|
| Diagnòstic associat acte clínic | Diagnòstic associat acte clínic: El motiu d'inici de qualsevol trobada o contacte assistencial per part del pacient que és objecte d'atenció. |
|---|
| Data | |
|---|
| Diagnòstic associat al curs | Diagnòstic associat al curs: Identificació del problema clínic o social que motiva el subjecte assistencial a la recerca d'atenció sanitària.
És desitjable, en la mesura que sigui possible, la codificació del "problema de preparació" amb una terminologia. Les raons clíniques o socials per buscar atenció sanitària poden incloure problemes de salut, símptomes o signes físics. Exemples: problemes de salut - desig de deixar de fumar, violència domèstica; símptomes - dolor abdominal, falta d'alè; signes físics - un estat conscient alterat. «Chief complaint» es pot utilitzar com a sinònim vàlid per a «Presenting problem» a les plantilles. |
|---|
| Evolución Clínica | Evolución Clínica: Narrative description of health-related events at a specific point-in-time about an individual, specifically from the perspective of a healthcare provider. |
|---|
| Data | |
|---|
| Any event | Any event: Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time. |
|---|
| Data | |
|---|
| Progress Note | Progress Note: Narrative description of health-related events, health status, findings, opinions at a specific point-in-time. |
|---|
| Evaluación | Evaluación: Informe o resum narratiu sobre un pacient, específicament des de la perspectiva d'un professional d’atenció sanitària, i amb o sense interpretacions associades. |
|---|
| Data | |
|---|
| Sinopsi | Sinopsi: El resum, l'avaluació, les conclusions o l'avaluació dels resultats clínics. |
|---|
| Diagnóstico | Diagnóstico: Detalls sobre una única condició de salut, lesió, discapacitat o qualsevol altre problema identificat que afecti el benestar físic, mental o social d’una persona.
No és fàcil trobar en la pràctica una delineació clara entre l’abast d’un problema versus un diagnòstic. Per a la finalitat d’aquest arquetip, problema i diagnòstic es veuran com un continu, amb l’increment de nivells de detalls i una evidència d’ajuda normalment que doni pes sobre l’etiqueta «diagnòstic». |
|---|
| Data | |
|---|
| Nom del Problema/Diagnòstic | Nom del Problema/Diagnòstic: Identificació del problema o diagnòstic pel nom.
Es recomana programar el nom del problema o diagnòstic amb una terminologia sempre que sigui possible. |
|---|
| Lateralitat | Lateralitat: Identificació de la zona del cos per a la localització del problema o diagnòstic.
Es recomana programar la zona anatòmica amb una terminologia sempre que sigui possible.
Utilitzar aquest element de dades per registrar zones preordinades anatòmiques. Si els requisits per registrar la localització anatòmica es determinen en temps d’execució per l’aplicació o requereixen un modelatge més complex, com les localitzacions relatives, utilitzar CLUSTER.anatomical_location o CLUSTER.relative_location en el SLOT «Structured anatomical location» d’aquest arquetip. Les ocurrències d’aquest element de dades són il·limitades per a permetre escenaris clínics com la descripció d’una erupció en llocs múltiples, però on tots els altres atributs són idèntics. Si la localització anatòmica s’inclou en el nom de problema/diagnòstic mitjançant codis preordinats aquesta dada serà innecessària.
Terminologia: SNOMED_CT_1 |
|---|
| Data/hora de l’aparició | Data/hora de l’aparició: Data/hora estimada o real en què es van observar per primera vegada els signes o símptomes del problema/diagnòstic.
Data capturada/importada com «edat durant la primera aparició» es pot convertir en una edat utilitzant la deta de naixemnt del pacient. |
|---|
| Impacte | Impacte: Avaluació global de l'impacte o rellevància d'un problema de salut per a un pacient concret.
El mateix diagnòstic, amb la mateixa gravetat, té un impacte diferent en cada pacient. Aquest qualificador de rellevància implica ajustar l'impacte global d'aquest problema de salut segons les característiques del pacient.
Per exemple: Dos pacients tenen el mateix diagnòstic. Cremada de primer grau.
Un és una persona sana, l'altre és un pacient diabètic.
L'impacte d'aquest problema en un pacient diabètic és MÉS ALT (més risc d'infecció..., més temps de curació).
Aquest element està pensat per permetre múltiples tipus d'impacte, incloent-hi, entre d'altres: tractament clínic, funcionament a casa, activitats de vida diària o vida laboral. |
|---|
| Data/hora de resolució | Data/hora de resolució: Data/hora estimada o real de resolució o remissió d'aquest problema o diagnòstic, determinada per un professional sanitari.
Les dades parcials són vàlides. Si el pacient de la cura té menys d’un any, doncs la data completa o el mínim de mes i any és necessari per permetre càlculs d’edat acurats. Per exemple, si s’utilitza per desviar el suport. La dada capturada/importada com «Edat en el moment del reconeixement clínic» s’ha de convertir en una dada utilitzant les dades de naixement de la persona. |
|---|
| Qualificador de problemes/diagnòstic | Qualificador de problemes/diagnòstic: Qualificador contextual o temporal per a un problema o diagnòstic específic. |
|---|
| Actual/Passat? | Actual/Passat?: Categoria que admet la divisió de problemes i diagnòstics en llistes de problemes actuals o passats.
Els elements Actual/Passat i Actiu/Inactiu tenen un impacte clínic similar, però representen semàntica lleugerament diferent. Tots dos s'utilitzen activament en diferents entorns clínics, però normalment no junts. Si es registra un qualificador actiu/inactiu, és probable que aquest element de dades sigui redundant. Una excepció on una condició pot ser actual però inactiva és l'asma que no està causant símptomes aguts.
|
|---|
| Actiu/Inactiu? | Actiu/Inactiu?: Categoria que dona suport a la divisió de problemes i diagnòstics en llistes de problemes actius o inactius.
Els elements Actiu/Inactiu i Actual/Passat tenen un impacte clínic similar, però representen semàntica lleugerament diferent. Tots dos s'utilitzen activament en diferents entorns clínics, però normalment no junts. Si es registra un qualificador de Actual/Passat, és probable que aquest element de dades sigui redundant. Una excepció on una condició pot ser actual però inactiva és l'asma que no està causant símptomes aguts.
|
|---|
| Ocurrència | Ocurrència: Categoria de l'ocurrència d'aquest problema o diagnòstic.
Aquest element pot ser un qualificador addicional al valor 'Nou' en el conjunt de valors 'Episodicitat', que és una condició com l'asma pot tenir episodis nous recurrents que tenen períodes de resolució entre si. No obstant això, pot ser important identificar el primer episodi d'asma de tots els altres episodis.
 Coded Text- Primera ocurrència
- Recurrent
- Text
|
|---|
| Categoria diagnòstica | Categoria diagnòstica: Categoria del problema o diagnòstic dins d'un episodi especificat de l'atenció i/o context d'atenció local.
Aquest element conté un conjunt de valors comunament usats en la categorització de diagnòstic. En contextos d'atenció episòdica (atenció comunament secundària) és habitual categoritzar/organitzar diagnòstics segons la seva relació amb el diagnòstic principal que s'aborda durant aquest episodi d'atenció. Aquestes categories també es poden utilitzar amb finalitats de codificació clínica, informes i facturació. En alguns països, la categoria de diagnòstic pot ser coneguda com a DRG.
A més, l'elecció de text lliure permet l'ús d'altres conjunts de valors locals, segons sigui necessari.
- Coded Text
- Diagnòstic principal
- Diagnòstic secundari
- Complicació
- Text
|
|---|
| Certesa diagnòstica | Certesa diagnòstica: El nivell de confiança en la identificació del diagnòstic.
Si es necessita un conjunt de valors alternatiu, aquests valors es poden afegir al tipus de dades DV_TEXT en una plantilla.
Terminologia: local_terms_cert- CONFIRMAT
- SOSPITA
- DESCARTAT
|
|---|
| Comentaris | Comentaris: Informació descriptiva sobre el problema o diagnòstic no registrada en altres camps. |
|---|
| Plan | Plan: Descripció narrativa del component del pla, concretament des de la perspectiva d'un proveïdor d'atenció mèdica, generalment centrada en investigacions i tractaments futurs, objectius de la teràpia i seguiment. |
|---|
| Data | |
|---|
| Pla | Pla: Descripció narrativa de l'estratègia que se seguirà per atendre / resoldre el problema de salut que el pacient presenta. Descripció del pla d'actuació i tractament proposat, un cop s'ha realitzat l'avaluació diagnòstica. Generalment s'informarà o es mencionaran en aquest camp de text, de forma resumida o esquemàtica, els aspectes següents:
- Investigacions o proves sol·licitades, en el cas que el diagnòstic sigui desconegut o cal confirmació, per ser encara una orientació o sospita.
- Tractament futurs, ja siguin inicials o canvis.
- Objectius de la mencionada teràpia.
- Període de seguiment.
- Interconsultes de derivació
Si hi ha un curs clínic complet que inclou una descripció del pla, aquest camp de text podria ser redundant. |
|---|
| Farmacológico | Farmacológico: Una ordre per una medicació, vacuna, producte nutricional o altre element terapèutic per a un individu identificat. |
|---|
| Ordre | Ordre: Detalls de la ordre sol·licitada. |
|---|
| Description | |
|---|
| Active substance | Active substance: Nom del medicament, vacuna, o altre producte terapèutic/prescriptible que s'ha ordenat.
Depenent del context de prescripció, aquest camp podria ser utilitzat per a la prescripció genèrica o basada en productes. Aquest camp de dades es pot utilitzar per registrar ordres estretament lligades de diferents medicaments quan es prescriguin com un únic paquet. Es recomana encaridament que el "producte de medicació "sigui codificat amb una terminologia capaç de provocar el suport de la decisió, sempre que sigui possible. L'extensió de la codificació pot variar des del nom senzill de l'element de medicació fins als detalls estructurats sobre el paquet de medicació que s'utilitzarà. L'entrada de text lliure només s'ha d'utilitzar si no hi ha disponible una terminologia adequada.
Valor establert: terminology:PFC%20DCSA?subset=terminology://fhir.hl7.org/CodeSystem/$expand?url=https://preproduccio.fhir.tst.hes.catsalut.intranet.gencat.cat/fhir/CodeSystem/2.16.724.4.9.800.90.14 |
|---|
| Ruta | Ruta: La ruta per la qual l'article ordenat ha de ser administrat al cos del subjecte.
Per exemple: "oral", "intravenós", o "tòpic".
Es prefereix la codificació de la ruta amb terminologia, sempre que sigui possible. Es poden especificar múltiples rutes potencials.
Valor establert: terminology:PFC%20Vies%20Administracio?subset=terminology://fhir.hl7.org/CodeSystem/$expand?url=https://preproduccio.fhir.tst.hes.catsalut.intranet.gencat.cat/fhir/CodeSystem/2.16.724.4.9.800.90.49 |
|---|
| Posology | Posology: Descripció narrativa completa sobre com s'ha d'utilitzar l'element ordenat.
Aquesta narrativa normalment hauria d'incloure les dades obtingudes en "quantitat de la dosi", "temps d'administració de la dosi" i qualsevol altra instrucció per utilitzar. On les instruccions de la dosi de medicació són totalment portades per les instruccions estructurades i calculables de la dosi, aquest element ha de portar l'equivalent narratiu, generalment autogenerat. Si no és possible representar la "Instrucció de la dosi" prevista completament en forma calculable, no es recomana la representació parcial, i les instruccions només s'han de registrar en forma narrativa utilitzant aquest element de dades. |
|---|
| Therapeutic direction | Therapeutic direction: Structured details of a single therapeutic direction for an ordered item, such as a medication or blood transfusion order. |
|---|
| Dosificació | Dosificació: La combinació d’una quantitat de medicació i el moment d’administració en un mateix dia, com a part d’una prescripció o gestió de medicació.
Per exemple: «2 comprimits a les 18:00 h» o «20 mg tres vegades al dia». Nota: aquesta agrupació permet múltiples opcions per a permetre la representació d’un conjunt complet de pautes de dosificació que serveixen per a una única instrucció de dosificació. |
|---|
| Timing - daily | Timing - daily: Structured information about the intended timing of a therapeutic or diagnostic activity within any 24 hour period. |
|---|
| Frequency | Frequency: The frequency as number of times per time period that the activity is to take place.
For example: "4 times per day" or "3 to 4 times per hour".
>=1; >=1; >=1; >=1
Unitats: |
|---|
| Units per intake | Units per intake: Representació alternativa de la quantitat de medicació administrada al mateix temps.
Per exemple: es pot utilitzar per a representar un valor basat en la unitat de dosi, com «comprimits», quan la quantitat de dosi s’expressa com una unitat del SI (Sistema Internacional), com «mg», o quan s’ha d’expressar el volum total d’una infusió, així com la quantitat del principi actiu.
 Quantity Interval
|
|---|
| Direction duration | Direction duration: The length of time for which this direction should be applied.
For example: 'for 7 days','Indefinite'. An example of a set of multiple directions, with varying durations might be ... '1 tablet daily for 3 days, 2 tablets daily for 4 days, then 3 tablets Indefinite'. |
|---|
| Order start date/time | Order start date/time: The date and optional time to commence the administration. |
|---|
| Order stop date/time | Order stop date/time: The date and optional time when it is planned to cease the administration. |
|---|
| Timing - non-daily | Timing - non-daily: Structured information about the intended timing pattern for a therapeutic or diagnostic activity occurring over days, weeks, months or years. |
|---|
| Frequency | Frequency: The interval between repetitions of the activity.
For example: 'Every 3 weeks'. If necessary, this element can be used to explicity specify that an activity is to take place every single day, by setting it to "1 day".
>P0D
Unitats: |
|---|
| Indicaciones a otros profesionales | Indicaciones a otros profesionales: Order or instruction for the creation and sequence of activities to achieve a specified management goal or treatment outcome, carried out by health professionals and/or the subject. |
|---|
| Activity | Activity: Current Activity. |
|---|
| Description | |
|---|
| Plan name | Plan name: Identification of the care plan.
- Curas generales
- Plan de cuidados de enfermería
|
|---|
| Description | Description: Description of the care plan scope, intent and proposed activities. |
|---|
| Comment | Comment: Additional narrative about the care plan request, not captured in other fields. |
|---|
| Peticion pruebas | Peticion pruebas: Request for a health-related service or activity to be delivered by a clinician, organisation or agency. |
|---|
| Current Activity | Current Activity: Current Activity. |
|---|
| Description | |
|---|
| Service name | Service name: The name of the service/s requested.
Coding of the 'Service name' with an external terminology is strongly recommended, if available. This data element allows multiple occurrences to enable the user to record a multiple services as part of a single request, if required.
- Fisioterapia
- Intervencionismo/cirugia
Valor per defecte: Fisioterapia |
|---|
| Acciones futuras | Acciones futuras: Un suggeriment, consell o proposta de gestió clínica. |
|---|
| Data | |
|---|
| Assumpte | Assumpte: El tema o assumpte de la recomanació.
Útil si es fan diversos tipus de recomanacions alhora i dins del mateix conjunt de dades. |
|---|
| Recomanació | Recomanació: Descripció narrativa de la recomanació.
Es pot codificar, utilitzant una terminologia, si cal. |
|---|
| Dispositivos de tratamiento | Dispositivos de tratamiento: An order for a therapeutic item, including a medical device, used by the individual or a carer as part of direct provision of healthcare or to mitigate a healthcare risk. |
|---|
| Order | Order: Details of the requested order. |
|---|
| Description | |
|---|
| Item name | Item name: Name of the item ordered.
Coding of the therapeutic item name with a terminology is preferred, where possible. |
|---|
| Directions | Directions: Narrative description about the intended use of the item. |
|---|
| Start date/time | Start date/time: Date/time when use of the item should commence. |
|---|
| Stop date/time | Stop date/time: Date/time when use of the item should stop. |
|---|