| TEMPLATE ID | Visita_Ambulatoria_v0.3 |
|---|---|
| Concept | Visita_Ambulatoria_v0.3 |
| Description | To record all the information generated during an outpatient visit. This visit is understood as a clinical act (event); so all the information provided by the patient, the actions, conclusions and decisions taken by the healthcare provider would be registered. For instance, clinical notes, new prescripcions or changes, problems or diagnosis, requests or any other information that is clinically relevant . |
| Use | Use to To record all the information generated during an outpatient visit. This visit is understood as a clinical act (event); so all the information provided by the patient, the actions, conclusions and decisions taken by the healthcare provider would be registered. For instance, clinical notes, new prescripcions or changes, problems or diagnosis, requests or any other information that is clinically relevant . The recorded information in this Template, captures the clinical reality in a specific moment in time. |
| Misuse | Not to be used to record information intended to be persistent, evolving and maintened trhought patient's life . For that purpose use the proper persistent 'LIST' Template. |
| Purpose | To record all the information generated during an outpatient visit. This visit is understood as a clinical act (event); so all the information provided by the patient, the actions, conclusions and decisions taken by the healthcare provider would be registered. For instance, clinical notes, new prescripcions or changes, problems or diagnosis, requests or any other information that is clinically relevant . |
| References | |
| Authors | date: 2024-09-03; name: Modelatge del Coneixement Clínic Catsalut; organisation: CatSalut; email: ckm.salut@gencat.cat |
| Other Details Language | date: 2024-09-03; name: Modelatge del Coneixement Clínic Catsalut; organisation: CatSalut; email: ckm.salut@gencat.cat |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Keywords | Outpatient visit. |
| Language used | ca |
| Citeable Identifier | 1380.167.402 |
| Root archetype id | openEHR-EHR-COMPOSITION.encounter.v1 |
| Visita_Ambulatoria_v0.3 | Visita_Ambulatoria_v0.3: Interaction, contact or care event between a subject of care and healthcare provider(s). |
| Other Context | |
| Admin Salut | Admin Salut: Dades administratives relatives a l'actuació sanitària registrada, necessàries per complementar la semàntica del contingut clínic, que no estan presents al Model de Referència, o que es decideix modelar al Template per motius tècnics. Les dades no clíniques d'una actuació sanitària que són necessàries per entendre correctament el registre clínic en consultar-lo (localització de l'actuació, tipus d'activitat sanitària, etc.) haurien de ser registrades a la Composició. Es poden registrar al Model de Referència (no modelables) si estan contemplades a les especificacions. Si no existeix aquesta possibilitat al Model de Referència o és preferible per raons tècniques, es poden modelar com a Cluster a nivell del context de la Composició. |
| Data autorització document | Data autorització document: Data en que el document s'autoritza per poder ser publicat. |
| Data creació document | Data creació document: Data en que el sistema d'origen crea el document registrat. |
| Data publicació document | Data publicació document: Data en la que el document creat es va registrar a la base de dades de destí. |
| Règim econòmic | Règim econòmic: Tipus d'entitat asseguradora que proporciona el nivell de cobertura sanitària (les prestacions sanitàries a les quals tenen dret els ciutadans assegurats). Per exemple: Propi (Servei Català de la Salut), Altres comunitats autònomes (Servei Català de la Salut), Entitats d'assegurança lliure, Particular...
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Servidor Terminològic "U-DT 0072" OID 2.16.840.1.113883.12.72 |
| Regió sanitària | Regió sanitària: En el sistema de salut català, una regió sanitària és una unitat territorial que organitza la prestació de serveis sanitaris a la població d'una zona específica.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Cada regió sanitària compta amb recursos sanitaris d'atenció primària i d'atenció especialitzada i s'ordena, al seu torn, en sectors sanitaris, que agrupen les anomenades àrees bàsiques de salut, formades per barris o districtes a les àrees urbanes, o per un o més municipis en l'àmbit rural. Servidor Terminològic "RS" OID 2.16.724.4.9.20.7 |
| Institució que realitza | Institució que realitza: Dades relatives a la institució que realitza l'actuació sanitària documentada, incloent-hi identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada. Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
| Entitat Proveïdora que realitza | Entitat Proveïdora que realitza: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que ha realitzat l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats). Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
| Unitat Proveïdora que realitza | Unitat Proveïdora que realitza: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de realitzar l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris. Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
| Centre sanitari que realitza | Centre sanitari que realitza: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació han realitzat l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP). Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
| Servei Assistencial que realitza | Servei Assistencial que realitza: Codi que indica el tipus de Servei sanitari on es realitza l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...) El concepte registrat aquí és coincident amb el descrit a l'Element "Practice Setting Code" del cluster "XDS Metadata". Es recomana utilitzar l'Element "Practice Setting Code" en lloc de "Servei Assistencial que realitza" per registrar el tipus d'activitat prestada a un Servei Sanitari (tipus de Servei sanitari). Només es recomana utilitzar aquest Element quan es vulgui registrar concomitantment el tipus d'activitat d'altres Serveis sanitaris implicats (petició, publicació o custòdia del resultat l'actuació sanitària). En aquest cas, es recomana registrar el tipus de Servei Sanitari que executa l'actuació sanitària tant a "Practice Setting Code" com a "Servei Assistencial que realitza" per evitar inconsistències d'informació. Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
| Institució publicadora | Institució publicadora: Dades relatives a la institució que publica el resultat de l'actuació sanitària documentada, incloent-hi identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada. Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
| Entitat Proveïdora publicadora | Entitat Proveïdora publicadora: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que publica el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats). Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
| Unitat Proveïdora publicadora | Unitat Proveïdora publicadora: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de publicar el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris. Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
| Centre sanitari publicador | Centre sanitari publicador: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació han publicat el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP). Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
| Servei Assistencial publicador | Servei Assistencial publicador: Codi que indica el tipus de Servei sanitari on es publica el resultat de l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...). Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
| Institució custòdia | Institució custòdia: Dades relatives a la institució que custodia el resultat de l'actuació sanitària documentada, incloent identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada. Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
| Entitat Proveïdora custòdia | Entitat Proveïdora custòdia: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que custodia el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats). Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
| Unitat Proveïdora custòdia | Unitat Proveïdora custòdia: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de la custòdia del resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris. Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
| Centre sanitari custodi | Centre sanitari custodi: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació custodien el resultat de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP). Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
| Servei Assistencial custodi | Servei Assistencial custodi: Codi que indica el tipus de Servei sanitari on es custodia el resultat de l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...). Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
| Institució sol·licitant | Institució sol·licitant: Dades relatives a la institució que sol·licita la realització de l'actuació sanitària documentada, incloent identificació de l'entitat, subdivisions administratives (unitats proveïdores, centres) i el tipus d'activitat sanitària prestada. Els llistats de valors de resposta possibles dels Elements continguts s'hauria de restringir als dels corresponents catàlegs del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. |
| Entitat Proveïdora sol·licitant | Entitat Proveïdora sol·licitant: Organització que proveeix serveis de salut a Catalunya, dins del Sistema Sanitari Integral d'Utilització Pública de Catalunya (SISCAT), i que sol·licita la realització de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. EP (Entitat proveïdora): entitat amb personalitat jurídica que acorda amb el Catsalut (assegurador) la prestació de serveis sanitaris als usuaris (assegurats). Servidor Terminològic "Catàleg EPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.5 |
| Unitat Proveïdora sol·licitant | Unitat Proveïdora sol·licitant: Subdivisió operativa dins d'una "Entitat proveïdora" que gestiona el conjunt específic de serveis responsable de sol·licitar la realització de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. UP (Unitat proveïdora): divisió administrativa d'una Entitat proveïdora (EP) segons el tipus de prestació sanitària (línies assistencials) acordada amb el Catsalut (per exemple A. primària, Salut Mental, Hospitalització, Sociosanitari...). Cada UP pot incloure diversos centres sanitaris. Servidor Terminològic "Catàleg UPs" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12.6 |
| Centre sanitari sol·licitant | Centre sanitari sol·licitant: Instal·lació física dotada de mitjans tècnics on professionals amb capacitació sol·liciten la realització de l'actuació sanitària documentada.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Centre sanitari: conjunt organitzat d'instal·lacions i mitjans tècnics on professionals amb capacitació, sota la direcció d'un responsable sanitari, duen a terme activitats sanitàries. Cada centre pertany a una Entitat Proveïdora (EP) i realitza activitats sanitàries emmarcades administrativament en una o més Unitats Proveïdores (UP). Servidor Terminològic "Catàleg centres" OID 2.16.840.1.113883.4.292.10.12 |
| Servei Assistencial sol·licitant | Servei Assistencial sol·licitant: Codi que indica el tipus de Servei sanitari que sol·licita l'actuació sanitària documentada, segons la categoria de l'activitat assistencial que fa.
El llistat de valors de resposta possibles d'aquest Element s'hauria de restringir als del corresponent catàleg del Servidor Terminològic del Departament de Salut de Catalunya, on estan disponibles estandarditzats i codificats. Un Servei Sanitari és una unitat funcional assistencial, amb organització diferenciada, dotada de professionals i recursos tècnics per fer activitats sanitàries específiques dintre d'un Centre sanitari, i es categoritza pel tipus d'activitat que presta (Medicina general/de família, Infermeria, Podologia, Vacunació, Al·lergologia, Cardiologia, Dermatologia...). Servidor Terminològic "ET99 SER" OID 2.16.724.4.9.40.4 |
| Metadades XDS | Metadades XDS: Metadades de composició addicionals alineades amb IHE-XDS que ja no estan disponibles a la classe COMPOSITION del model de referència. |
| Especialitat de l'autor | Especialitat de l'autor: Especialitat de l'autor/compositor del document. |
| Codi d´especialitat clínica | Codi d´especialitat clínica: Codi que especifica l'especialitat clínica on es va realitzar l'acte que va donar lloc al document. Per exemple: Medicina Familiar, Laboratori, Radiologia. Es prefereix el text codificat, normalment específic d'un domini d'afinitat XDS. |
| Medi del curs clínic | Medi del curs clínic: Medi de visita en el que es realitza l'acte clínic que dona lloc al curs clínic. |
| Medi visita | Medi visita: Canal a traves del qual es realitza la visita. Alguns exemple del canal a traves del qual es realitza la visita podrien ser: Presencial, Telefònica, Videotrucada, a domicili, visita no presencial o econsulta, entre altres. |
| Categoria Professional -subtipus de professional | Categoria Professional -subtipus de professional: Especificació del Subtipus de professional que realitza el Curs clínic. S'utilitzaria en el cas que existeixi subtipus, en el tipus de professional. Exemple: El metge pot ser; metge (sense subtipus), metge resident. |
| Categoria Professional -subtipus de professional) | Categoria Professional -subtipus de professional): Especificació del Subtipus de professional que realitza el Curs clínic. S'utilitzaria en el cas que existeixi subtipus, en el tipus de professional. Exemple: El metge pot ser; metge (sense subtipus), metge resident. Entorn Hes |
| Consulta | Consulta: A generic section header which should be renamed in a template to suit a specific clinical context. |
| Reason for encounter | Reason for encounter: The reason for initiation of any healthcare encounter or contact by the individual who is the subject of care. |
| Data | |
| Presenting problem | Presenting problem: Identification of the clinical or social problem motivating the subject of care to seeking healthcare. Coding of the 'Presenting problem' with a terminology is desirable, where possible. Clinical or social reasons for seeking healthcare can include health issues, symptoms or physical signs. Examples: health issues - desire to quit smoking, domestic violence; symptoms - abdominal pain, shortness of breath; physical signs - an altered conscious state. 'Chief complaint' may be used as a valid synonym for 'Presenting problem' in templates. |
| Not structured Clinical note | Not structured Clinical note: Narrative description of health-related events at a specific point-in-time about an individual, specifically from the perspective of a healthcare provider. |
| Data | |
| Any event | Any event: Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time. |
| Data | |
| Clinical note | Clinical note: Narrative description of health-related events, health status, findings, opinions at a specific point-in-time. |
| Story/History | Story/History: The subjective clinical history of the subject of care as recorded directly by the subject, or reported to a clinician by the subject or a carer. |
| Data | |
| Any event | Any event: Default, unspecified point in time or interval event which may be explicitly defined in a template or at run-time. |
| Data | |
| Story | Story: Narrative description of the story or clinical history for the subject of care. |
| Troballes de l'exploració física | Troballes de l'exploració física: Troballes observades durant l'examen físic del pacient. |
| Data | |
| Qualsevol esdeveniment | Qualsevol esdeveniment: Esdeveniment predeterminat, en un interval de temps o moment no específic, que es pot definir de forma expressa en una plantilla o en temps d'execució. |
| Data | |
| Descripció | Descripció: Descripció narrativa del total de les troballes durant l'examen físic del pacient. Es pot fer servir per registrar un resum de l'examen clínic complet o aspectes clau de les troballes de l'examen clínic, que estarà recolzat per dades estructurades. Es poden incloure detalls de troballes estructurades específiques utilitzant arquetips CLUSTER a l'slot 'Detalls de l'examen'. Aquest element de dades es pot utilitzar per registrar dades heretades que no estan disponibles en un format estructurat. |
| Clinical synopsis | Clinical synopsis: Narrative summary or overview about a patient, specifically from the perspective of a healthcare provider, and with or without associated interpretations. |
| Data | |
| Synopsis | Synopsis: The summary, assessment, conclusions or evaluation of the clinical findings. |
| Nota_Pla | Nota_Pla: Descripció narrativa del component del pla, concretament des de la perspectiva d'un proveïdor d'atenció mèdica, generalment centrada en investigacions i tractaments futurs, objectius de la teràpia i seguiment. |
| Data | |
| PLA | PLA: Descripció narrativa de l'estratègia que se seguirà per atendre / resoldre el problema de salut que el pacient presenta. Descripció del pla d'actuació i tractament proposat, un cop s'ha realitzat l'avaluació diagnòstica. Generalment s'informarà o es mencionaran en aquest camp de text, de forma resumida o esquemàtica, els aspectes següents:
- Investigacions o proves sol·licitades, en el cas que el diagnòstic sigui desconegut o cal confirmació, per ser encara una orientació o sospita.
- Tractament futurs, ja siguin inicials o canvis.
- Objectius de la mencionada teràpia.
- Període de seguiment.
- Interconsultes de derivació Si hi ha un curs clínic complet que inclou una descripció del pla, aquest camp de text podria ser redundant. |
| DIAGNOSTIC medic | DIAGNOSTIC medic: Detalls sobre una única condició de salut, lesió, discapacitat o qualsevol altre problema identificat que afecti al benestar físic, mental i/o social d'una persona. *Clear delineation between the scope of a problem versus a diagnosis is not easy to achieve in practice. For the purposes of clinical documentation with this archetype, problem and diagnosis are regarded as a continuum, with increasing levels of detail and supportive evidence usually providing weight towards the label of 'diagnosis'.(en) |
| Data | |
| Nom del Problema/Diagnòstic | Nom del Problema/Diagnòstic: Identificació del problema o diagnòstic, pel nom. *Coding of the name of the problem or diagnosis with a terminology is preferred, where possible.(en) |
| Lateralitat | Lateralitat: Identificació d'un lloc corporal per la localització del problema o diagnòstic. *Coding of the name of the anatomical location with a terminology is preferred, where possible. Use this data element to record precoordinated anatomical locations. If the requirements for recording the anatomical location are determined at run-time by the application or require more complex modelling such as relative locations then use the CLUSTER.anatomical_location or CLUSTER.relative_location within the 'Structured anatomical location' SLOT in this archetype. Occurrences for this data element are unbounded to allow for clinical scenarios such as describing a rash in multiple locations but where all of the other attributes are identical. If the anatomical location is included in the Problem/diagnosis name via precoordinated codes, this data element becomes redundant.(en) Terminologia: SNOMED_CT_1
|
| Data/hora d'inici | Data/hora d'inici: Data/hora estimada o real en que es van observar per primera vegada els signes o símptomes del problema/diagnòstic. *Data captured/imported as "Age at onset" should be converted to a date using the subject's date of birth.(en) |
| Data/hora del diagnòstic | Data/hora del diagnòstic: Data/hora estimada o real en que un professional sanitari va declarar el diagnòstic o problema. *Partial dates are acceptable. If the subject of care is under the age of one year, then the complete date or a minimum of the month and year is necessary to enable accurate age calculations - for example, if used to drive decision support. Data captured/imported as "Age at time of clinical recognition" should be converted to a date using the subject's date of birth.(en) |
| Severitat | Severitat: Una avaluació de la severitat global del problema o diagnòstic. *If severity is included in the Problem/diagnosis name via precoordinated codes, this data element becomes redundant. Note: more specific grading of severity can be recorded using the Specific details SLOT.(en)
|
| Clinical evidence | Clinical evidence: Details about findings that support a clinical assertion. |
| Date identified | Date identified: The date on which the finding was clinically identified. For example: The date when the finding was made by or made available to the clinician. |
| Rellevància | Rellevància: És la rellevància per aquell problema de salut pel pacient concret. Condicionarà la prioritat de visualització del diagnòstic en el llistat de diagnòstics del pacient. Tot i que cada codi diagnòstic té una rellevància default assignada en el Centre de Configuració, el professional pot decidir modificar-la pel pacient en qüestió. |
| Rellevància ECAP del problema o diagnòstic | Rellevància ECAP del problema o diagnòstic: És la rellevància per aquell problema de salut pel pacient concret, en el sistema d'informació concret (ECAP). Condicionarà la prioritat de visualització del diagnòstic en el llistat de diagnòstics del pacient. Tot i que cada codi diagnòstic té una rellevància default assignada en el Centre de Configuració, el professional pot decidir modificar-la pel pacient en qüestió. Terminologia: local_terms_Ecap_Relev
|
| Data sospita clinica | Data sospita clinica: Data sospita clínica: És la data en que un professional sanitari es va referir per primera vegada a la malaltia o algun símptoma relacionat. Normalment és la data en què el professional sanitari enregistra la malaltia, però es pot donar el cas que, per exemple, el professional que enregistra el diagnòstic veu un curs Clínic d'un altre professional que parla d'algun símptoma relacionat. En aquest cas, el professional pot decidir informar com a data de sospita clínica, la data del curs clínic del primer professional. |
| Data de sospita clínica | Data de sospita clínica: És la data en que el primer professional es va referir a la malaltia o algun símptoma relacionar. Normalment és la data en què el professional enregistra la malaltia, però es pot donar el cas que, per exemple, el professional que enregistra el diagnòstic veu un Curs Clínic d'un altre professional que parla d'algun símptoma relacionat. En aquest cas, el professional pot decidir informar com a data de sospita clínica, la data del curs clínic del primer professional. |
| Motiu ECAP per resolució diagnòstic | Motiu ECAP per resolució diagnòstic: Altres motius per resolució d'un diagnòstic. Entorn HES. |
| Motiu ECAP resolucio diagnostic | Motiu ECAP resolucio diagnostic: Terminologia: local_terms_resol
|
| Data/hora de resolució | Data/hora de resolució: Data/hora estimada o real de resolució o remissió d'aquest problema o diagnòstic, determinada per un professional sanitari. *Partial dates are acceptable. If the subject of care is under the age of one year, then the complete date or a minimum of the month and year is necessary to enable accurate age calculations - for example, if used to drive decision support. Data captured/imported as "Age at time of resolution" should be converted to a date using the subject's date of birth. (en) |
| Problem/Diagnosis qualifier | Problem/Diagnosis qualifier: Contextual or temporal qualifier for a specified problem or diagnosis. |
| Resolution phase | Resolution phase: Phase of healing for an acute problem or diagnosis. For example: tracking the progress of resolution of a middle ear infection.
|
| Certesa diagnòstica | Certesa diagnòstica: El nivell de confiança en la identificació del diagnòstic. *If an alternative valueset is required, these values can be added to the DV_TEXT data type in a template.(en) Terminologia: local_terms_cert
|
| Comentaris | Comentaris: Narrativa addicional sobre el problema o diagnòstic no registrada en altres camps. |
| DIAGNOSTIC infermeria | DIAGNOSTIC infermeria: Detalls sobre una única condició de salut, lesió, discapacitat o qualsevol altre problema identificat que afecti al benestar físic, mental i/o social d'una persona. *Clear delineation between the scope of a problem versus a diagnosis is not easy to achieve in practice. For the purposes of clinical documentation with this archetype, problem and diagnosis are regarded as a continuum, with increasing levels of detail and supportive evidence usually providing weight towards the label of 'diagnosis'.(en) |
| Data | |
| Nom del Problema/Diagnòstic | Nom del Problema/Diagnòstic: Identificació del problema o diagnòstic, pel nom. *Coding of the name of the problem or diagnosis with a terminology is preferred, where possible.(en) |
| Data/hora d'inici | Data/hora d'inici: Data/hora estimada o real en que es van observar per primera vegada els signes o símptomes del problema/diagnòstic. *Data captured/imported as "Age at onset" should be converted to a date using the subject's date of birth.(en) |
| Data/hora del diagnòstic | Data/hora del diagnòstic: Data/hora estimada o real en que un professional sanitari va declarar el diagnòstic o problema. *Partial dates are acceptable. If the subject of care is under the age of one year, then the complete date or a minimum of the month and year is necessary to enable accurate age calculations - for example, if used to drive decision support. Data captured/imported as "Age at time of clinical recognition" should be converted to a date using the subject's date of birth.(en) |
| Clinical evidence | Clinical evidence: Details about findings that support a clinical assertion. |
| Date identified | Date identified: The date on which the finding was clinically identified. For example: The date when the finding was made by or made available to the clinician. |
| Rellevància | Rellevància: És la rellevància per aquell problema de salut pel pacient concret. Condicionarà la prioritat de visualització del diagnòstic en el llistat de diagnòstics del pacient. Tot i que cada codi diagnòstic té una rellevància default assignada en el Centre de Configuració, el professional pot decidir modificar-la pel pacient en qüestió. |
| Rellevància ECAP del problema o diagnòstic | Rellevància ECAP del problema o diagnòstic: És la rellevància per aquell problema de salut pel pacient concret, en el sistema d'informació concret (ECAP). Condicionarà la prioritat de visualització del diagnòstic en el llistat de diagnòstics del pacient. Tot i que cada codi diagnòstic té una rellevància default assignada en el Centre de Configuració, el professional pot decidir modificar-la pel pacient en qüestió. Terminologia: local_terms_Ecap_Relev_Inf
|
| Motiu ECAP per resolució diagnòstic | Motiu ECAP per resolució diagnòstic: Altres motius per resolució d'un diagnòstic. Entorn HES. |
| Motiu ECAP resolucio diagnostic | Motiu ECAP resolucio diagnostic: Terminologia: local_terms_resol_inf
|
| Data/hora de resolució | Data/hora de resolució: Data/hora estimada o real de resolució o remissió d'aquest problema o diagnòstic, determinada per un professional sanitari. *Partial dates are acceptable. If the subject of care is under the age of one year, then the complete date or a minimum of the month and year is necessary to enable accurate age calculations - for example, if used to drive decision support. Data captured/imported as "Age at time of resolution" should be converted to a date using the subject's date of birth. (en) |
| Problem/Diagnosis qualifier | Problem/Diagnosis qualifier: Contextual or temporal qualifier for a specified problem or diagnosis. |
| Resolution phase | Resolution phase: Phase of healing for an acute problem or diagnosis. For example: tracking the progress of resolution of a middle ear infection.
|
| Certesa diagnòstica | Certesa diagnòstica: El nivell de confiança en la identificació del diagnòstic. *If an alternative valueset is required, these values can be added to the DV_TEXT data type in a template.(en) Terminologia: local_terms_cert_inf
|
| Comentaris | Comentaris: Narrativa addicional sobre el problema o diagnòstic no registrada en altres camps. |
| DIAGNOSTIC infermeria legacy | DIAGNOSTIC infermeria legacy: Detalls sobre una única condició de salut, lesió, discapacitat o qualsevol altre problema identificat que afecti al benestar físic, mental i/o social d'una persona. *Clear delineation between the scope of a problem versus a diagnosis is not easy to achieve in practice. For the purposes of clinical documentation with this archetype, problem and diagnosis are regarded as a continuum, with increasing levels of detail and supportive evidence usually providing weight towards the label of 'diagnosis'.(en) |
| Data | |
| Nom del Problema/Diagnòstic | Nom del Problema/Diagnòstic: Identificació del problema o diagnòstic, pel nom. *Coding of the name of the problem or diagnosis with a terminology is preferred, where possible.(en) |
| Data/hora d'inici | Data/hora d'inici: Data/hora estimada o real en que es van observar per primera vegada els signes o símptomes del problema/diagnòstic. *Data captured/imported as "Age at onset" should be converted to a date using the subject's date of birth.(en) |
| Data/hora del diagnòstic | Data/hora del diagnòstic: Data/hora estimada o real en que un professional sanitari va declarar el diagnòstic o problema. *Partial dates are acceptable. If the subject of care is under the age of one year, then the complete date or a minimum of the month and year is necessary to enable accurate age calculations - for example, if used to drive decision support. Data captured/imported as "Age at time of clinical recognition" should be converted to a date using the subject's date of birth.(en) |
| Clinical evidence | Clinical evidence: Details about findings that support a clinical assertion. |
| Date identified | Date identified: The date on which the finding was clinically identified. For example: The date when the finding was made by or made available to the clinician. |
| Rellevància | Rellevància: És la rellevància per aquell problema de salut pel pacient concret. Condicionarà la prioritat de visualització del diagnòstic en el llistat de diagnòstics del pacient. Tot i que cada codi diagnòstic té una rellevància default assignada en el Centre de Configuració, el professional pot decidir modificar-la pel pacient en qüestió. |
| Rellevància ECAP del problema o diagnòstic | Rellevància ECAP del problema o diagnòstic: És la rellevància per aquell problema de salut pel pacient concret, en el sistema d'informació concret (ECAP). Condicionarà la prioritat de visualització del diagnòstic en el llistat de diagnòstics del pacient. Tot i que cada codi diagnòstic té una rellevància default assignada en el Centre de Configuració, el professional pot decidir modificar-la pel pacient en qüestió. Terminologia: local_terms_Ecap_Relev_Inf_legacy
|
| Motiu ECAP per resolució diagnòstic | Motiu ECAP per resolució diagnòstic: Altres motius per resolució d'un diagnòstic. Entorn HES. |
| Motiu ECAP resolucio diagnostic | Motiu ECAP resolucio diagnostic: Terminologia: local_terms_resol_inf_Legacy
|
| Data/hora de resolució | Data/hora de resolució: Data/hora estimada o real de resolució o remissió d'aquest problema o diagnòstic, determinada per un professional sanitari. *Partial dates are acceptable. If the subject of care is under the age of one year, then the complete date or a minimum of the month and year is necessary to enable accurate age calculations - for example, if used to drive decision support. Data captured/imported as "Age at time of resolution" should be converted to a date using the subject's date of birth. (en) |
| Problem/Diagnosis qualifier | Problem/Diagnosis qualifier: Contextual or temporal qualifier for a specified problem or diagnosis. |
| Resolution phase | Resolution phase: Phase of healing for an acute problem or diagnosis. For example: tracking the progress of resolution of a middle ear infection.
|
| Certesa diagnòstica | Certesa diagnòstica: El nivell de confiança en la identificació del diagnòstic. *If an alternative valueset is required, these values can be added to the DV_TEXT data type in a template.(en) Terminologia: local_terms_cert_inf_Legacy
|
| Comentaris | Comentaris: Narrativa addicional sobre el problema o diagnòstic no registrada en altres camps. |
| Prescription | Prescription: A generic section header which should be renamed in a template to suit a specific clinical context. |
| Request | Request: A generic section header which should be renamed in a template to suit a specific clinical context. |