| ARCHETYPE ID | openEHR-EHR-CLUSTER.exam.v2 |
|---|---|
| Concept | Resultats de l'examen físic |
| Description | Troballes observades durant l'examen físic d'un sistema corporal o estructura anatòmica. |
| Use | S'utilitza per registrar les troballes observades durant l'examen físic del cos o estructura anatòmica. Aquest arquetip ha estat dissenyat específicament per a ser utilitzat en el SLOT 'Examination detail' dins de l'OBSERVATION.exam o del SLOT "Procedure detail" dins de l'arquetip ACTION.procedure, però també es pot utilitzar dins d'altres arquetips ENTRY o CLUSTER, quan sigui clínicament apropiat. Les especialitzacions d'aquest arquetip s'utilitzaran per registrar els resultats de l'examen per a sistemes corporals identificats, estructures anatòmiques o llocs corporals més precisos. Cada especialització preservarà com a base l'estructura subjacent d'aquest arquetip general i s'ampliarà mitjançant l'addició d'elements específics al cos. Si no hi ha una especialització adequada disponible, utilitzeu aquest arquetip i identifiqueu el sistema o estructura que s'està examinant utilitzant l'element de dades "Sistema o estructura examinada" i la ubicació en el cos utilitzant l'element de dades "lloc del cos" o la RANURA "lloc del cos estructurat". La interpretació de les troballes, per exemple 'No s'ha detectat cap anormalitat' o 'inflamació present moderada', es pot registrar utilitzant l'element de dades 'interpretació clínica'. S'utilitza per proporcionar un marc en el qual els arquetips de CLUSTER poden ser afegits en el SLOT "Troballes de l'examen" per registrar resultats d'un examen físic estructurats addicionals. L'arquetip CLUSTER.exclusion_exam es pot afegir dins del SLOT 'Examen no realitzat' per tal de registrar opcionalment detalls explícits sobre l'examen que no s'està realitzant. Incorporar les descripcions narratives de les troballes clíniques dins dels sistemes clínics existents o llegats en un format arquetipat, utilitzant l'element de dades de "Descripció clínica". |
| Misuse | No s'ha d'utilitzar per registrar la història clínica - utilitzar els arquetipis OBSERVATION i CLUSTER. Exemple: OBSERVATION.story i CLUSTER.symptom_sign. No s'ha d'utilitzar per registrar els resultats d'un examen d'imatge - utilitzar la família d'arquetips CLUSTER.imaging_exam per a aquest propòsit. |
| Purpose | Registrar les troballes observades durant l'examen físic del cos o estructura anatòmica. |
| References | |
| Authors | Nom de l'autor: Heather Leslie Organització: Atomica Informatics Correu electrònic: heather.leslie@atomicainformatics.com Data d'autor original: 2015-06-23 |
| Other Details Language | Nom de l'autor: Heather Leslie Organització: Atomica Informatics Correu electrònic: heather.leslie@atomicainformatics.com Data d'autor original: 2015-06-23 |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Keywords | |
| Lifecycle | published |
| UID | 7bed0e4b-3603-4a0a-8f20-75b80d81be9b |
| Language used | ca |
| Citeable Identifier | 1380.146.291 |
| Revision Number | 2.1.3 |
| items | |
| Sistema o estructura examinada | Sistema o estructura examinada: Identificació del sistema corporal examinat o estructura anatòmica. Preferiblement utilitzar la codificació del sistema o estructura examinada amb una terminologia, sempre que sigui possible. |
| Part del cos | Part del cos: Identificació de l'àrea de l'organisme objecte d'examen. Exemple: l'examen d'una àrea específica de la pell. Si el lloc del cos ha estat completament identificat en l'element de dades "Sistema o estructura examinada", aquest element de dades esdevé redundant. |
| Part del cos estructurada | Part del cos estructurada: Descripció estructurada de l'àrea del cos objecte d'examen. Si el lloc del cos ha estat completament identificat en el "Sistema o estructura examinada" o l'element de dades del "lloc cos", aquest SLOT es torna redundant. Incloure: openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_ openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_ openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_ |
| Descripció clínica | Descripció clínica: Descripció narrativa dels resultats globals observats durant l'examen físic. |
| Resultats de l'examen | Resultats de l'examen: Detalls estructurats sobre els resultats de l'examen físic. Incloure: Tots arquetips no exclosos explícitament |
| Representació multimèdia | Representació multimèdia: Imatge digital, vídeo o diagrama que representa els resultats de l'examen físic. Incloure: openEHR-EHR-CLUSTER.media_ |
| Interpretació clínica | Interpretació clínica: Paraula única, frase o breu descripció que representa el significat clínic i la significació de les troballes de l'examen físic. Exemple: 'No s'ha detectat cap anormalitat' o 'inflamació present moderada'. Es prefereix la codificació de la "interpretació clínica" amb una terminologia, sempre que sigui possible. |
| Comentari | Comentari: Narrativa addicional sobre els resultats de l'examen físic, no capturada en altres camps. |
| Examen no realitzat | Examen no realitzat: Detalls per registrar explícitament que aquest examen no es va realitzar. Incloure: openEHR-EHR-CLUSTER.exclusion_ |
| Other contributors | Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor) Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor) SB Bhattacharyya, Sudisa Consultancy Services, India Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom (openEHR Editor) Mikkel Gaup Grønmo, FSE, Helse Nord, Norway (Nasjonal IKT redaktør) Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway Hilde Hollås, DIPS ASA, Norway Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia Lars Ivar Mehlum, Helse Bergen HF, Norway Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor) Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia Vladimir Pizzo, Hospital Sírio Libanês, Brazil Jussara Rotzsch, UNB, Brazil Anoop Shah, University College London, United Kingdom Line Silsand, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Norway Norwegian Review Summary, Nasjonal IKT HF, Norway Nyree Taylor, Ocean Informatics, Australia (openEHR Editor) Rowan Thomas, St. Vincent's Hospital Melbourne, Australia Jon Tysdahl, Furst medlab AS, Norway John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor) |
| Translators |
|