S'utilitza per registrar un qualificador específic de context o específic de temps que proporciona detalls addicionals que són rellevants en el moment de registrar o dins del context clínic on es registra un problema o diagnòstic. El qualificador pot no ser apropiat en un altre moment o en un altre context clínic.
Aquest arquetip està dissenyat per a ser inclòs en el SLOTd'estat en l'arquetip EVALUATION.problem_diagnosis. La intenció és que l'arquetip EVALUATION.problem_diagnosis contingui tota la informació que s'aplica en tots els contextos, en contrast amb aquest arquetip descrivint només informació que depèn del context d'ús.
NOTES IMPORTANTS PER A LA IMPLEMENTACIÓ:
- No es pretén ni implica que cap o tots aquests qualificadors s'utilitzin en el mateix context o període de temps. En contrast amb el disseny habitual d'arquetips, aquest arquetip ha estat dissenyat deliberadament per recollir una sèrie de qualificadors comuns en un sol lloc en un esforç per intentar una estandardització simple dins d'una àrea molt desordenada de la pràctica clínica. Es reconeix que els elements de dades continguts en aquest arquetip abasten molts conceptes diferents, i de vegades fins i tot contraposats. Això s'ha fet principalment per evitar la necessitat de múltiples arquetips qualificadors, cadascun dels quals conté només un o dos elements de dades.
- Alguns d'aquests elements de dades són potencialment conflictius directament si s'utilitzen simultàniament dins del mateix context, per exemple, no tindria sentit tenir un problema "inactiu" juntament amb un episodi que està "en curs". Com a tal, aquests qualificadors d'estat s'han d'utilitzar amb cura extrema, ja que s'apliquen de manera variable en la pràctica i la interoperabilitat no es pot assegurar tret que les directrius d'ús es defineixin clarament dins de la comunitat clínica en la qual es poden compartir el parell d'arquetips "Problema/Diagnòstic".
La codificació completa del DRG requerirà els elements de dades relacionats amb el DRG d'aquest arquetip en combinació amb els elements de dades d'altres arquetips.
Organització: freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
Correu electrònic: ian@freshehr.com
Data d'autor original: 2013-05-29
Organització: freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
Correu electrònic: ian@freshehr.com
Data d'autor original: 2013-05-29
- Licence: This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.
- Custodian Organisation: openEHR Foundation
- Current Contact: Heather Leslie, Atomica Informatics
- Original Namespace: org.openehr
- Original Publisher: openEHR Foundation
- Custodian Namespace: org.openehr
- MD5-CAM-1.0.1: 4CDADBD2921B543F7F6BB42B334CB18F
- Build Uid: 1d08041e-b3a7-446c-bd7e-3f54ebf29707
- Ip Acknowledgements: This artefact includes content from SNOMED Clinical Terms® (SNOMED CT®) which is copyrighted material of the International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). Where an implementation of this artefact makes use of SNOMED CT content, the implementer must have the appropriate SNOMED CT Affiliate license - for more information contact http://www.snomed.org/snomed-ct/get-snomedct or info@snomed.org.
- Revision: 2.0.3
L'estat normalment es determina per una combinació del moment del diagnòstic més el nivell de certesa clínica resultant de les proves diagnòstiques i l'evidència clínica disponible. Aquest element de dades i 'certesa diagnòstica' en EVALUATION.problem_diagnosis són dos eixos importants del procés de diagnòstic, i les combinacions vàlides hauran de ser presentades per un programari que exposi els dos elements de dades, de manera que no és possible que els usuaris seleccionin combinacions incompatibles. Els diagnòstics preliminars o de treball estan destinats a representar l'elecció més probable de totes les opcions de diagnòstic diferencial.
Elecció de:
Coded Text- Preliminar [El diagnòstic inicial realitzat, normalment associat a un baix nivell de certesa clínica. Pot canviar a mesura que els resultats de les proves estiguin disponibles.]
[SNOMED-CT::148006 | Preliminary diagnosis] - Present [Diagnòstic provisional, basat en una quantitat raonable de certesa clínica però pendent de nous resultats de prova o consell clínic. Encara pot canviar a mesura que els resultats de les proves estiguin disponibles.]
[SNOMED-CT::5558000 | Working diagnosis] - Establert [Diagnòstic final fonamentat, basat en un alt nivell de certesa clínica, que pot incloure evidència clínica dels resultats de les proves. No s'espera que canviï.]
[SNOMED-CT::14657009 | Established diagnosis] - Refutat [El diagnòstic prèviament enregistrat ha estat reavaluat clínicament o refutat amb un alt nivell de certesa clínica. Aquest estat s'utilitza per corregir un error en el registre de salut.]
- Preliminar [El diagnòstic inicial realitzat, normalment associat a un baix nivell de certesa clínica. Pot canviar a mesura que els resultats de les proves estiguin disponibles.]
Text
Els elements Actual/Passat i Actiu/Inactiu tenen un impacte clínic similar, però representen semàntica lleugerament diferent. Tots dos s'utilitzen activament en diferents entorns clínics, però normalment no junts. Si es registra un qualificador actiu/inactiu, és probable que aquest element de dades sigui redundant. Una excepció on una condició pot ser actual però inactiva és l'asma que no està causant símptomes aguts.
- Actual [Hi ha un problema en l'actualitat.]
[SNOMED-CT::15240007 | Current] - Passat [Hi havia un problema en el passat.]
[SNOMED-CT::410513005 | Past]
Els elements Actiu/Inactiu i Actual/Passat tenen un impacte clínic similar, però representen semàntica lleugerament diferent. Tots dos s'utilitzen activament en diferents entorns clínics, però normalment no junts. Si es registra un qualificador de Actual/Passat, és probable que aquest element de dades sigui redundant. Una excepció on una condició pot ser actual però inactiva és l'asma que no està causant símptomes aguts.
- Actiu [El problema o diagnòstic està actualment actiu i és clínicament rellevant.]
- Inactiu [El problema o diagnòstic no està completament resolt però està inactiu o se sent menys rellevant per al context clínic actual.]
Elecció de:
- Coded Text
- Controlat [El problema o diagnòstic està controlat amb el maneig actual.]
- Indeterminat [No és possible determinar si el problema o el diagnòstic està controlat amb el maneig actual.]
- No controlat [El problema o diagnòstic no està controlat amb el maneig actual.]
- Text
Elecció de:
- Coded Text
- Millora [El problema o el diagnòstic està millorant.]
- Estable [El problema o el diagnòstic no canvia.]
- Empitjora [El problema o el diagnòstic està empitjorant.]
- Indeterminat [No és possible determinar la progressió del problema o el diagnòstic.]
- Text
Per exemple: seguiment del progrés de la curació d'una infecció d'oïda.
Elecció de:
- Coded Text
- No resolt [El problema o el diagnòstic no avança satisfactòriament a través de les etapes normals de curació.]
- En curació [El problema o el diagnòstic avança satisfactòriament a través de les etapes normals de curació.]
- Resolt [El problema o el diagnòstic avança satisfactòriament a través de les etapes normals de curació.]
- Indeterminat [No és possible determinar l'estat de curació del problema o diagnòstic.]
- Recaiguda [El problema o el diagnòstic ha empitjorat després d'un període de millora temporal.]
- Text
Per exemple: l'estat d'un càncer o un diagnòstic hematològic.
Elecció de:
- Coded Text
- En remissió [No s'han identificat signes o símptomes de la malaltia.]
- Sense remissió [No s'ha identificat cap disminució dels signes o símptomes de la malaltia.]
- Indeterminat [No és possible determinar si s'han detectat disminucions dels signes o símptomes de la malaltia.]
- Text
Per exemple: "Nou" permetrà als metges distingir un nou episodi agut d'otitis mitjana que pot haver sorgit poc després d'un diagnòstic anterior, per distingir-lo d'un diagnòstic no resolt o "Actual" d'otitis crònica. Tractament d'episodis recurrents, nous i aguts d'una condició pot diferir significativament de la mateixa condició que no està resolent o responent al tractament. En moltes situacions el professional d’atenció sanitària no podrà dir-ho, i per tant la indeterminació pot ser apropiada.
Elecció de:
- Coded Text
- Nou [Un nou episodi d'un problema o diagnòstic nou o existent. Una marca per a 'Primera ocurrència' es pot enregistrar per separat per distingir la primera d'altres ocurrències.]
- En curs [El problema o diagnòstic continua, sense que es produeixin nous episodis aguts.]
- Indeterminat [No és possible determinar si aquesta ocurrència del problema o del diagnòstic és nova o persistent.]
- Text
Per exemple: tractament incomplet o fallit.
Aquest element pot ser un qualificador addicional al valor 'Nou' en el conjunt de valors 'Episodicitat', que és una condició com l'asma pot tenir episodis nous recurrents que tenen períodes de resolució entre si. No obstant això, pot ser important identificar el primer episodi d'asma de tots els altres episodis.
Elecció de:
- Coded Text
- Primera ocurrència [Aquesta és la primera aparició d'aquest problema o diagnòstic.]
- Recurrent [Nova ocurrència del mateix problema o diagnòstic després que es resolgués un episodi anterior.]
- Text
Les definicions d'agut i crònic seran diferents per a cada diagnòstic.
Elecció de:
- Text
- Coded Text
- Agut [Un problema o diagnòstic amb un inici ràpid, un curs curt, o tots dos.]
- Agut i crònic [Un problema o diagnòstic amb una exacerbació aguda d'una condició crònica.]
- Crònic [Un problema o diagnòstic amb efectes persistents, o que evolucioni amb el temps.]
Aquest element conté un conjunt de valors comunament usats en la categorització de diagnòstic. En contextos d'atenció episòdica (atenció comunament secundària) és habitual categoritzar/organitzar diagnòstics segons la seva relació amb el diagnòstic principal que s'aborda durant aquest episodi d'atenció. Aquestes categories també es poden utilitzar amb finalitats de codificació clínica, informes i facturació. En alguns països, la categoria de diagnòstic pot ser coneguda com a DRG. A més, l'elecció de text lliure permet l'ús d'altres conjunts de valors locals, segons sigui necessari.
Elecció de:
- Coded Text
- Diagnòstic principal [El diagnòstic determina quin és el motiu principal d'un episodi d'atenció al pacient ingressat, un episodi d'atenció residencial o una assistència al lloc d'atenció sanitària.]
[SNOMED-CT::8319008 | Principal diagnosis] - Diagnòstic secundari [Un problema o diagnòstic que es produeix al mateix temps que el problema o diagnòstic primari. També es pot conèixer com una condició comòrbida.]
[SNOMED-CT::85097005 | Secondary diagnosis] - Complicació [Una evolució desfavorable d'un problema o diagnòstic.]
- Diagnòstic principal [El diagnòstic determina quin és el motiu principal d'un episodi d'atenció al pacient ingressat, un episodi d'atenció residencial o una assistència al lloc d'atenció sanitària.]
- Text
Registra com a Cert o "Sí" si el problema o el diagnòstic estava present en l'admissió. Aquest element de dades és un requisit de la informació del DRG en alguns països.
Elecció de:
Boolean
Valors permesos: {true}- Coded Text
- Sí
- No
Erling Are Hole, Helse Bergen, Norway
Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway
Koray Atalag, University of Auckland, New Zealand
Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor)
Malin Berg, DIPS ASA, Norway
Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University hospital, Norway
Alexander Davey, HSC NI, United Kingdom
Aitor Eguzkitza, UPNA (Public University of Navarre) - CHN (Complejo Hospitalario de Navarra), Spain
Arild Faxvaag, NTNU, Norway
Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran
Einar Fosse, National Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway
Bente Gjelsvik, Helse Bergen, Norway
Heather Grain, Llewelyn Grain Informatics, Australia
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia
Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Hilde Hollås, DIPS AS, Norway
Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia
Lars Ivar Mehlum, Helse Bergen HF, Norway
Tom Jarl Jakobsen, Helse Bergen, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Shinji Kobayashi, Kyoto University, Japan
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor)
Hugh Leslie, Ocean Informatics, Australia
Hallvard Lærum, Norwegian Directorate of e-health, Norway
Chunlan Ma, Ocean Informatics, Australia
Luis Marco Ruiz, NST, Spain
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom (openEHR Editor)
Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway
Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia
Jussara Rotzsch, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Brazil
Thomas Schopf, University Hospital of North-Norway, Norway
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Line Silsand, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Norway
Line Sæle, Nasjonal IKT HF, Norway
Nyree Taylor, Ocean Informatics, Australia
Richard Townley-O'Neill, Australian Digital Health Agency, Australia
Jon Tysdahl, Furst medlab AS, Norway
Gro-Hilde Ulriksen, Norwegian center for ehealthresearch, Norway
John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor)
- alemany: Simon Schumacher, Louisa Bode, Natalia Strauch, HiGHmed, Medizinische Hochschule Hannover, sschuma9@uni-koeln.de, bode.louisa@mh-hannover.de, Strauch.Natalia@mh-hannover.de
- suec: Therese Lindberg, Cambio CDS, therese.lindberg@cambio.se
- Bokmål noruec: John Tore Valand, Silje Ljosland Bakke, Helse Bergen HF, Nasjonal IKT HF, Helse Vest IKT AS, silje.ljosland.bakke@helse-vest-ikt.no
- coreà: Seung-Jong Yu, InfoClinic Co.,Ltd., seungjong.yu@gmail.com, M.D.
- portuguès (Brasil): Adriana Kitajima, Debora Farage, Fernanda Maia, Ana Andrade e Clovis Puttini, Core Consulting, contato@coreconsulting.com.br, Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
- eslovè: mag. Biljana Prinčič, Marand d.o.o., Ljubljana, Slovenija, biljana.princic@marand.si
- italià: Francesca Frexia, CRS4 - Center for advanced studies, research and development in Sardinia, Pula (Cagliari), Italy, francesca.frexia@crs4.it
- xinès (RPC): Lin Zhang, Freelancer, linforest@163.com
- xinès: Yexuan Cheng, 浙江大学, 3160100913@zju.edu.cn
- català: TRADCREA, Clara Calleja Vega, CatSalut. Servei Català de la Salut., ccalleja@catsalut.cat
- espanyol (Espanya): Clara Calleja Vega, CatSalut. Servei Català de la Salut., ccalleja@catsalut.cat