S'utilitza per registrar el resultat, incloses les troballes i la interpretació del laboratori, d'una investigació realitzada en mostres recol·lectades d'un individu o relacionades amb aquest individu. Això normalment es fa en un laboratori, però es pot fer en altres entorns, com ara el lloc d'atenció.
Aquest arquetip pretén cobrir el resultat d'una única investigació ordenada on les mostres es recullen com un únic procediment i pot incloure múltiples resultats d'analits o altres components. Exemples d'això podrien incloure un "compte sanguini complet", que donaria un resultat d'anàlit separat per al recompte de cada tipus de cèl·lula sanguínia, o una "biòpsia renal no neoplàsica", que donaria resultats mitjançant microscòpia, immunohistoquímica i microscòpia electrònica.
Aquest arquetip ha estat dissenyat per ser un esborrany que generalment s'anirà ampliant amb arquetips CLUSTER per permetre el registre apropiat de patrons de resultats de proves de laboratori específics. Això inclou, entre d'altres, proves de bioquímica, hematologia, immunologia i serveis de transfusió, etc. i patrons específics per als requisits únics de microbiologia i anatomia patològica. Si les proves o les investigacions sol·licitades no estan englobades en cap grup, cada resultat de la prova normalment es representaria utilitzant instàncies separades d'aquest arquetip. No obstant això, hi ha una variació considerable a la pràctica real d'informes/missatgeria i aquest arquetip/arquetips relacionats estan dissenyats per manejar aquesta variació.
Aquest arquetip admet múltiples enfocaments per al registre de mostres, cosa que reflecteix la pràctica actual que varia enormement. El resultat d‟una prova de laboratori té un alt grau d‟alineació amb un recurs d‟Informe de diagnòstic HL7 FHIR.
Es preveu que una o més instàncies d'aquest arquetip o família d'arquetips s'enviaran de tornada al metge sol·licitant dins d'un document d'informe de laboratori que comprengui l'arquetip COMPOSITION.report_result, o similar, i altres arquetips ENTRY rellevants.
El registre de factors de confusió pot ser inconsistent, depenent sovint del laboratori analitzador i de la informació clínica enviada pel sol·licitant. A la secció Estat de l'arquetip hi ha un element de dades simple de 'Factors de confusió', que és opcional i es pot repetir com una forma de registrar una varietat de factors simples que s'han de fer explícits, ja que poden influir en la interpretació dels resultats . Si els factors de confusió són més complexos, pot ser apropiat crear un arquetip de tipus CLUSTER local/compartit, que es pugui niar al SLOT 'Detalls dels factors de confusió'.
Nota 1: Les condicions prèvies conegudes o requerides, com "dejuni" o "Dia 1 del cicle menstrual", s'han d'informar a l'element de dades "Condicions de mostreig" a l'arquetip CLUSTER.specimen, niat dins d'aquest arquetip OBSERVATION.
Nota 2: Els problemes coneguts amb la recol·lecció o manipulació de mostres, com ara "mostra hemolitzada" o "ús prolongat de torniquet", s'han d'informar a "Qualitat de la mostra" a l'arquetip CLUSTER.specimen, niat dins d'aquest arquetip OBSERVATION.
Quan el laboratori realitza "proves de reflexos", aquestes es poden manejar segons la guia US/FHIR (consulteu https://www.hl7.org/fhir/2015may/uslabreport-guide.html) o una altra política local. Per exemple, un dels següents...
- Registreu els resultats de la prova reflex addicional 'Resultats de la prova' dins del mateix 'openEHR-EHR-OBSERVATION.laboratory_test_result'
- Registreu els resultats de la prova reflex, com ara 'Resultats de la prova', dins d'un nou 'openEHR-EHR-OBSERVATION.laboratory_test_result' però consulteu la sol·licitud de prova de laboratori original a través de 'Detalls de la sol·licitud de prova'.
- Registreu els resultats de la prova reflex, com ara 'Resultats de la prova' dins d'un nou 'openEHR-EHR-OBSERVATION.laboratory_test_result' però feu referència a una nova sol·licitud de prova de laboratori, així com a la sol·licitud de prova de laboratori original a través de 'Detalls de la sol·licitud de prova'.
Pathology (Data Specifications) Version 1.0 [Internet]. Sydney, Australia: National E-Health Transition Authority; 2007 May 29 [cited 2011 Jul 11]; Available at http://www.nehta.gov.au/component/docman/doc_download/962-pathology-v10.
Laboratory Technical Framework, Volume 3: Content, Revision 3.0 [Internet]. USA: IHE International; 2011 May 19; [cited 2011 Jul 11]. Available from: http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm#laboratory
Hl7 FHIR Diagnostic Report resource: HL7 fhir; Available from http://www.hl7.org/implement/standards/fhir/diagnosticreport.html
Organització: freshEHR Clinical Informatics
Correu electrònic: ian@freshehr.com
Data d'autor original: 2015-07-20
Organització: freshEHR Clinical Informatics
Correu electrònic: ian@freshehr.com
Data d'autor original: 2015-07-20
- Licence: This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.
- Custodian Organisation: openEHR Foundation
- References: Based on Pathology Test Result, Draft Archetype [Internet]. Australian Digital Health Agency, Australian Digital Health Agency Clinical Knowledge Manager [cited: 2017-05-04]. Available from: http://dcm.nehta.org.au/ckm/#showArchetype_1013.1.839 Pathology (Data Specifications) Version 1.0 [Internet]. Sydney, Australia: National E-Health Transition Authority; 2007 May 29 [cited 2011 Jul 11]; Available at http://www.nehta.gov.au/component/docman/doc_download/962-pathology-v10. Laboratory Technical Framework, Volume 3: Content, Revision 3.0 [Internet]. USA: IHE International; 2011 May 19; [cited 2011 Jul 11]. Available from: http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm#laboratory Hl7 FHIR Diagnostic Report resource: HL7 fhir; Available from http://www.hl7.org/implement/standards/fhir/diagnosticreport.html
- Original Namespace: org.openehr
- Original Publisher: openEHR Foundation
- Custodian Namespace: org.openehr
- MD5-CAM-1.0.1: BBF73E0FED520D54F220CBFE141E0A5A
- Build Uid: 846d3cd5-37e5-43a4-aabe-1989a08a0418
- Revision: 1.2.7
El resultat d'una prova pot correspondre a un únic analit o grup d'elements, incloses les proves de panell. Es recomana que "Nom de la prova" es codifiqui amb una terminologia, per exemple LOINC o SNOMED CT. Per exemple: "Glucosa", "Urea i electròlits", "Hisop", "Cortisol (am)", "Potasi en la transpiració" o "Histopatologia del melanoma". El nom pot incloure de vegades el tipus de mostra i l'estat del pacient, per exemple 'Glucosa en sang en dejú' o incloure una altra informació, com 'Potasi (gasometria PNA)'.
Si el tipus de mostra està suficientment especificat amb un codi al nom de la prova, aquestes dades addicionals no són necessàries. La vinculació dels resultats a mostres específiques es pot registrar utilitzant elements de "Identificador de mostra" tant a CLUSTER.specimen com als diferents arquetips CLUSTER de resultats.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.specimen.v1 i especialitzacions
Els valors han estat escollits específicament perquè coincideixin amb els de l'informe HL7 FHIR Diagnostic, derivats històricament de la pràctica HL7v2. Poden utilitzar altres codis/termes locals mitjançant el text "choice". Aquest element és de ocurrència múltiple per atendre els casos d'ús en què els estats per a diferents aspectes del resultat s'han dividit en diversos elements.
Elecció de:
Coded Text- Registrat [L'existència de la prova està registrada al Sistema d'Informació del Laboratori, però encara no hi ha res disponible.]
- Parcial [És un resultat parcial (per exemple, inicial, provisional o preliminar): les dades del resultat poden estar incomplets o sense verificar.]
- Preliminar [Es disposen de resultats preliminars verificats, però no tots els resultats són definitius. Es tracta d'una subcategoria de “Parcial”.]
- Definitiu [El resultat de la prova és complet i ha estat verificat per una persona autoritzada.]
- Modificat [El resultat ha estat modificat amb posterioritat a ser definitiu, i està complet i verificat pel patòleg responsable, i les dades del resultat han estat modificades.]
- Corregit [El resultat ha estat modificat amb posterioritat a ser definitiu, i està complet i verificat pel patòleg responsable. Es tracta d'una subcategoria de "modificat".]
- Annex [Després de ser definitiu, l'informe s'ha modificat afegint-hi continguts nous. No s'ha modificat el contingut existent. Es tracta d'una subcategoria de "modificat".]
- Cancel·lat [El resultat no està disponible perquè la prova no s'ha iniciat o no s'ha completat (de vegades també s'anomena “avortada”).]
- Afegit per error [El resultat de la prova ha estat retirat després de la publicació final anterior.]
Text
És una categorització general i no del nom organitzatiu del laboratori. Per exemple: anatomia patològica, immunologia i medicina transfusional, microbiologia mèdica, farmacologia clínica, genètica mèdica, bioquímica mèdica. També es poden utilitzar subcategories o subdisciplines més granulars, com ara endocrinologia, hematologia i serveis d'al·lergologia. Això pot ajudar els clínics a filtrar entre categories de resultats. Sempre que sigui possible, és desitjable codificar amb una terminologia.
Aquest element de dades pot incloure un enllaç a la informació clínica original facilitada a la sol·licitud de prova.
Aquest SLOT pot transportar un analit individual, un grup, panell o bateria de múltiples analits, o una estructura més complexa i específica.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.laboratory_
openEHR-EHR-CLUSTER.laboratory_
openEHR-EHR-CLUSTER.laboratory_
Per exemple: “El patró suggereix una insuficiència renal significativa”. El contingut de la conclusió variarà en funció de la investigació realitzada. Aquesta conclusió ha de coincidir amb el “Diagnòstic de la prova” codificat.
Per exemple: 'Insuficiència hepàtica greu', 'Contaminació per Salmonella'. Es recomana encaridament codificar el diagnòstic amb una terminologia, sempre que sigui possible. Aquest diagnòstic ha d'estar alineat amb la informació registrada a la 'Conclusió'.
Per exemple: Diagnòstics anatomopatològics que consten de diversos eixos diferents, com ara la morfologia, l'etiologia i la funció.
Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament
Es permeten múltiples formats, però han de representar continguts clínics equivalents.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.media_
Els "factors de confusió" s'han de reservar per a qüestions no controlades/no planificades de l'estat/fisiologia del pacient que puguin afectar la interpretació, per exemple "exercici recent" o "tabaquisme recent". Les condicions prèvies conegudes o requerides, com "dejuni", s'han d'incloure a l'element "Condicions de mostreig" de l'arquetip CLUSTER.specimen. En alguns casos, les condicions prèvies formen part del nom de la prova, per exemple "Glucosa en sang en dejú". Els problemes coneguts de recollida o manipulació de mostres, com "ús prolongat de torniquet" o "mostra hemolitzada", s'han d'incloure als elements "Qualitat de la mostra" de l'arquetip CLUSTER.specimen. Sempre que sigui possible, és desitjable codificar amb una terminologia.
Per exemple: Última menstruació normal (LNMP).
Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament
Aquest slot està destinat a portar les dades del laboratori que va rebre la sol·licitud i té la responsabilitat general de gestionar la notificació de la prova, encara que altres laboratoris facin aspectes específics. El laboratori receptor pot fer la prova o remetre-la a un altre laboratori. En cas que un laboratori diferent sigui responsable de fer les proves d'analits específics, s'espera que aquestes dades s'incloguin a l'slot "Detall del resultat de l'analit" de l'arquetip CLUSTER.laboratory_test_analyte.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v1 i especialitzacions
Aquest identificador és un número de seguiment intern assignat pel SIL, i no vol ser el nom de la prova.
Elecció de:
Identifier- Text
En la majoria de situacions hi ha una sol·licitud de prova i un únic resultat de prova corresponent, però, aquest grup de repetició permet la situació en què hi pot haver diverses sol·licituds de prova notificades utilitzant un únic resultat de prova. Per exemple: "un clínic sol·licita glucosa en sang en una petició i urea/electròlits en una segona petició, però el tècnic del laboratori realitza totes dues i el laboratori vol notificar-les juntes".
Aquesta dada s'utilitza quan la prova sol·licitada difereixi de la prova realment realitzada pel laboratori.
Equivalent al Dipòsit d'identificador d'ordre d'HL7.
Elecció de:
- Identifier
- Text
L'assignació d'un identificador a una sol·licitud per part del Sistema d'Informació de Laboratori (SIL) permet seguir el progrés de la sol·licitud i relacionar els resultats amb les sol·licituds. També proporciona una referència per ajudar amb les consultes i sol ser equivalent a l'identificador HL7 Filler Order Identifier.
Elecció de:
- Identifier
- Text
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.person.v1 i especialitzacions
La "Llista de distribució" és merament informativa i el destinatari principal de l'informe és la persona destinada a actuar en funció de la informació.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.distribution.v1 i especialitzacions
'Verdadero' si la prova es va realitzar directament al punt d'atenció.
Sempre que sigui possible, és desitjable codificar amb una terminologia.
Per exemple: 'detalls d'ELISA/nefelometria'.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 i especialitzacions
Per exemple: requisits locals d'informació o metadades addicionals per alinear-se amb els equivalents de FHIR o CIMI.
Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament
Yaser Abuhajjaj, United Arab Emirates
Marit Alice Venheim, Helse Vest IKT, Norway
Tomas Alme, DIPS ASA, Norway
Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor)
Koray Atalag, University of Auckland, New Zealand
Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor)
Ryan Julius Banez, AC Health, Philippines
Marcos Barreto, Universidade Federal da Bahia, Brazil
Kristian Berg, Vestvågøy kommune - Fagutviklingsavdelingen, Norway
SB Bhattacharyya, Sudisa Consultancy Services, India
Sharmila Biswas, Dr Sharmila Biswas GP, Australia
Johan Bjerner, Fürst, Norway
Greg Burch, Tiny Medical Apps, United Kingdom
Fatemeh Chalabianloo, Helse Bergen, Norway
Doug Chesher, PaLMS, Australia
Bjørn Christensen, Helse Bergen HF, Norway
Stephen Chu, NEHTA, Australia (Editor)
Matthew Cordell, NEHTA, Australia
Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway
Andre de Wolf, NeHTA, Australia
Gail Easterbrook, Flinders Medical Centre, Australia
Stig Erik Hegrestad, Helse Førde, Norway
David Evans, Queensland Health, Australia
David Fallas, Sysmex NZ Ltd, New Zealand
Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran
Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom
Heath Frankel, Ocean Informatics, Australia
Frode Gilberg, PRIDOK AS, Norway
Rosane Gotardo, Systema Ltda., Brazil
Heather Grain, Llewelyn Grain Informatics, Australia
Grahame Grieve, Health Intersections Pyty Ltd, Australia (Editor)
Åshild Halvorsen, Helse Nord RHF, Norway
martin hanlon, Careworks, United Kingdom
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Geir Hoff, Sykehuset Telemark HF, Norway
Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia
Silje Kaada, Helse-Bergen, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Mary Kelaher, NEHTA, Australia
Nils Kolstrup, Skansen Legekontor og Nasjonalt Senter for samhandling og telemedisin, Norway
Anne Kristin Strand, Sykehuspartner HF, Norway
Tomi Laptoš, Marand, Slovenia
Liv Laugen, Oslo universitetssykehus, Norway
Michael Legg, Michael Legg & associates, Australia
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor)
Neranga Liyanaarachchi, Ministry of Health, Postgraduate Institute of Medicine, Sri Lanka
Zijian Li, China
Jan-Arne Ludvigsen, DIPS AS, Norway
Hallvard Lærum, Direktoratet for e-helse, Norway
Manisha Mantri, C-DAC, India
Siv Marie Lien, DIPS ASA, Norway
Ole Martin Sand, DIPS ASA, Norway
Mike Martyn, The Hobart Anaesthetic Group, Australia
James McClay, University of Nebraska Medical Center, United States
Andrew McIntyre, Medical-Objects, Australia
David McKillop, NEHTA, Australia
Hildegard McNicoll, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom (openEHR Editor)
Angela Merzweiler, University Hospital of Heidelberg, Germany
Paul Miller, SCIMP NHS Scotland, United Kingdom
Chris Mitchell, RACGP, Australia
Stewart Morrison, NEHTA, Australia
George Nikolaidis, Ergobyte Informatics S.A., Greece
Bjørn Næss, DIPS AS, Norway
Bjørn Odvar Eriksen, UNN, Norway
Masafumi Okada, University of Tokyo, Japan
Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia
Michael Osborne, Mater Health Services, Australia
Vaclav Papez, University of West Bohemia, Czech Republic
Anne Pauline Anderssen, Helse Nord RHF, Norway
Ana Pereira, CINTESIS, CUF-Porto, Portugal
Vladimir Pizzo, Hospital Sírio Libanês, Brazil
Navin Ramachandran, NHS, United Kingdom
Lars Retterstøl, OUS, Norway
Jussara Rotzsch, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Brazil
David Rowed, VAMC Clinic, Australia (Editor)
Marcus vinicius de Régis, NUTES, Brazil
Mona Saleh (Translator)
Diogo Schmidt, UNISINOS, Brazil
Gro-Hilde Severinsen, Norwegian center for ehealthresearch, Norway
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Kyle Shore, Charm Health, Australia
Hildegunn Siv Aase, Helse Bergen, Norway
Niclas Skyttberg, Karolinska Institutet, Sweden
Matt Stibbs, Digi-M Ltd., United Kingdom
Iztok Stotl, UKCLJ, Slovenia
Norwegian Review Summary, Nasjonal IKT HF, Norway
Line Sæle, Nasjonal IKT HF, Norway
Sveinung Sørbye, UNN HF, Norway
Nyree Taylor, Ocean Informatics, Australia
Tesfay Teame, Folkehelseinstittutet, Norway
Rowan Thomas, St. Vincent's Hospital Melbourne, Australia
Michael Thompson, Queensland Health, Australia
Gordon Tomes, Australian Institute of Health and Welfare, Australia
Richard Townley-O'Neill, NEHTA, Australia
Katrin Troeltzsch, Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT); Universitätsklinikum Heidelberg, Germany
Torleif Trydal, Fürst AS, Norway
Gro-Hilde Ulriksen, Norwegian center for ehealthresearch, Norway
John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor)
Wouter Zanen, Eurotranplant, Netherlands
Lin Zhang, Taikang Insurance Group, China
- alemany: Sarah Ballout, MHH-Hannover, ballout.sarah@mh-hannover.de
- suec: Linda Aulin, Åsa Skagerhult, Linda Aulin Lundeqvist, Region Stockholm, Region Östergötland, Karolinska University Hospital, Region Stockholm, linda.aulin@sll.se, linda.aulin@regionstockholm.se, asa.skagerhult@regionostergotland.se, linda.aulin-lundeqvist@regionstockholm.se
- finès: Riikka Lahtela, Istekki, riikka.lahtela@istekki.fi
Altres col·laboradors: Henri Huttunen, UNA Oy, Finland; Heidi Koikkalainen, FreshEHR - Bokmål noruec: Vebjørn Arntzen/Silje Ljosland Bakke/Liv Laugen, Oslo universitetssykehus HF/Nasjonal IKT HF/Oslo universitetssykehus, Norway
- portuguès (Brasil): Vladimir Pizzo, Clínica Parente Pizzo, vrppizzo@gmail.com
- àrab (Síria): Mona Saleh
- italià: Alessandro Sulis/Francesca Frexia/Cecilia Mascia, CRS4 - Center for advanced studies, research and development in Sardinia, Pula (Cagliari), Italy, alessandro.sulis@crs4.it/francesca.frexia@crs4.it/cecilia.mascia@crs4.it
- xinès (RPC): Lin Zhang, Freelancer, linforest@163.com, N/A
- holandès: Joost Holslag, Nedap, joost.holslag@nedap.com, MD
- espanyol (Espanya): Julio de Sosa, Servei Català de la Salut, juliodesosa@catsalut.cat
- català: Julio de Sosa, Servei Català de la Salut, juliodesosa@catsalut.cat