ARCHETYPE Problema/Diagnòstic (openEHR-EHR-EVALUATION.problem_diagnosis.v1)

ARCHETYPE IDopenEHR-EHR-EVALUATION.problem_diagnosis.v1
ConceptProblema/Diagnòstic
DescriptionDetalls sobre una única condició de salut, lesió, discapacitat o qualsevol altre problema identificat que afecti el benestar físic, mental o social d’una persona. 
UseRegistrar dades sobre un únic problema de salut o diagnòstic identificat. Les definicions evidents que permeten la diferenciació entre un «problema» i un «diagnòstic» són quasi impossibles en la pràctica: no podem, d’una manera fiable, constatar quan un problema de salut s’ha de considerar un diagnòstic. Quan un criteri de diagnòstic o de classificació es compleixen, podem constatar amb confiança l’afecció com a diagnòstic formal, però abans que aquestes condicions es compleixin i mentre que existí una evidència, també pot ser vàlid utilitzar el terme «diagnòstic». La quantitat d’evidències d’ajuda necessàries per a l’etiqueta de diagnòstic no és fàcil de definir i, en realitat, probablement variarà segons una malaltia o altra. Molts comitès de normalització han intentat solucionar aquest problema semàntic durant molts anys i no han trobat una resposta. Per la documentació clínica amb aquest arquetip, el problema i el diagnòstic es veuen com un continu, amb uns nivells de detall i d’evidència d’ajuda que sol donar pes a l’etiqueta de diagnòstic. En aquest arquetip no és necessari classificar la condició com un «problema» o «diagnòstic». Les dades per raspallar la documentació de qualsevol d’aquests són idèntics, ja que és necessari l’estructura de dades addicionals requerides per suportar la inclusió d’una evidència sempre que estiguin disponibles. Exemples de problemes: la persona expressa desig en perdre pes, però sense un diagnòstic formal d’Obesitat; o un problema de relació amb un membre de la família. Entre els exemples de diagnòstics formals es poden incloure un càncer raspallat per l’historial, troballes en l’exploració, troballes histopatològics, troballes radiològiques i que compleixin tots els requisits dels criteris diagnòstics coneguts. En la pràctica, molts problemes o diagnòstics no se situen en cap dels extrems de l’espectre problema-diagnòstic, sinó en qualsevol punt de la línia. Aquest arquetip pot utilitzar-se en molts contextos. Per exemple, per a registrar un problema o un diagnòstic clínic durant una consulta clínica; per a omplir una Llista de Problemes persistents; o per a proporcionar una declaració resumida en un document de Resum d’Alta. En la pràctica, molts mèdics utilitzen uns qualificatius o altres depenent del context, com passat/present, primari/secundari/, actiu/inactiu, admissió/alta, etc. Els contexts poden ser específics de la zona, especialització, episodi o flux de treball específic, i aquests poden crear confusió o inclús possibles problemes de seguretat si es perpetuen en les Llistes de problemes o es comparteixen en documents fora del context original. Aquests qualificadors poden arquetipar-se per separat i poden incloure a la casella «Estat», perquè el seu ús varia en funció del seu context. S’espera que s’utilitzin principalment dins d’un context apropiat i no es comparteixin fora d’aquest context sense una clara comprensió de les possibles conseqüències. Per exemple, un diagnòstic primari per un clínic pot ser secundari per a un altre especialista; un problema actiu pot convertir-se en inactiu (o viceversa) i això pot repercutir en l’ús segur de l’ajuda de la presa de decisions clíniques. En general, aquests classificadors deuen aplicar-se localment en el context del sistema clínic i, en la pràctica, aquests estats s’han de solucionar manualment pels clínics per a garantir que les llistes de Problemes Actuals/Passats, Actius/Inactius o Primaris/Secundaris siguin clínicament precisos. Aquest arquetip s’utilitzarà com un component sense el qual l’història clínica orientada a problemes descrits per Larry Weed. Per ajudar a aquest enfocament, serà necessari desenvolupar arquetips addicionals que representen conceptes clínics, com un organitzador global per a diagnòstics, etc., que necessitarà ser desenvolupat. En algunes situacions, es pot pressuposar que la identificació d’un diagnòstic sols és competència dels metges, però aquesta no és la intenció d’aquest arquetip. Qualsevol professional sanitari pot registrar diagnòstics utilitzant aquest arquetip.
MisuseNo utilitzar per a registrar els símptomes descrits per la persona. Utilitzar l’arquetip CLUSTER.symptom, normalment dins de l’arquetip OBSERVATION.story. No utilitzar per a registrar els resultats dels exàmens. Utilitzar la família d’arquetips d’examinació CLUSTER, normalment trobats dins de l’arquetip OBSERVATION.exam. No utilitzar per a registrar els resultats de tests de laboratori o diagnòstics relacionats. Per exemple, diagnòstics patològics. Utilitzar un arquetip apropiat des de la família de laboratoris d’arquetip OBSERVATION. No utilitzar per a registrar els escanejos dels resultats dels exàmens o diagnòstics. Utilitzar un arquetip apropiat des de la família d’escanejos d’arquetip OBSERVATION. No registrar per a registrar «Diagnòstics diferencials»: utilitzar l’arquetip EVALUATION.differential_diagnosis. No utilitzar per a registrar «Motiu de l'encontre» o «Queixa actual». Utilitzar l’arquetip EVALUATION.reason_for_encounter. No utilitzar per registrar procediments. Utilitzar ACTION.procedure. No utilitzar per a registrar dades sobre l’embaràs. Utilitzar EVALUATION.pregnancy_bf_status i EVALUATION.pregnancy. No utilitzar per a registrar declaracions sobre riscos per la salut o problemes potencials. Utilitzar l’arquetip EVALUATION.health_risk. No utilitzar per a registrar declaracions sobre reaccions adverses, al·lèrgies o intoleràncies. Utilitzar l’arquetip EVALUATION.adverse_reaction. No utilitzar per registrar explícitament l’absència o (presència negativa) d’un problema o diagnòstic, per exemple, «Cap diabetis coneguda». Utilitzar l’arquetip EVALUATION.exclusion-problem_diagnosis per expressar una declaració positiva sobre l'exclusió d’un problema o diagnòstic.
PurposeRegistrar dades sobre un únic problema de salut o diagnòstic identificat. En el context d’una documentació clínica, l’envergadura d’un problema relacionat amb la salut té deliberadament pocs detalls, amb el fi de captar qualsevol preocupació real o percebuda que pugui afectar negativament a la salut de la persona en qualsevol grau. Un problema de salut pot ser identificat per la persona, per un cuidador o per un professional sanitari. No obstant això, un diagnòstic es defineix addicionalment basat en criteris clínics objectius, i determinat, en general, només per un professional sanitari.
ReferencesProblem/Diagnosis, Draft Archetype [Internet]. National eHealth Transition Authority, NEHTA Clinical Knowledge Manager [cited: 2015-03-12]. Available from: http://dcm.nehta.org.au/ckm/#showArchetype_1013.1.896.

ISO/DIS 13940 Health informatics -- System of concepts to support continuity of care., International Organization for Standardization [Internet]. Available at: http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=58102 (accessed 2015 -04-09).

Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) [Internet]. National Cancer Institute, USA. Available from: http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm (accessed 2015-07-13).

Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600. PubMed PMID: 5637758. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM196803142781105 (accessed 2015-07-13).
AuthorsNom de l'autor: Sam Heard
Organització: Ocean Informatics
Correu electrònic: sam.heard@oceaninformatics.com
Data d'autor original: 2006-04-23
Other Details LanguageNom de l'autor: Sam Heard
Organització: Ocean Informatics
Correu electrònic: sam.heard@oceaninformatics.com
Data d'autor original: 2006-04-23
Other Details (Language Independent)
  • Licence: This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/.
  • Custodian Organisation: openEHR Foundation
  • References: Problem/Diagnosis, Draft Archetype [Internet]. National eHealth Transition Authority, NEHTA Clinical Knowledge Manager [cited: 2015-03-12]. Available from: http://dcm.nehta.org.au/ckm/#showArchetype_1013.1.896. ISO/DIS 13940 Health informatics -- System of concepts to support continuity of care., International Organization for Standardization [Internet]. Available at: http://www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=58102 (accessed 2015 -04-09). Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) [Internet]. National Cancer Institute, USA. Available from: http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm (accessed 2015-07-13). Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968 Mar 14;278(11):593-600. PubMed PMID: 5637758. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM196803142781105 (accessed 2015-07-13).
  • Current Contact: Heather Leslie, Ocean Informatics, heather.leslie@oceaninformatics.com
  • Original Namespace: org.openehr
  • Original Publisher: openEHR Foundation
  • Custodian Namespace: org.openehr
  • MD5-CAM-1.0.1: 89470078C0364ACBA5B6A5F286E56C79
  • Build Uid: a7873ae4-260a-4e4f-96a0-627603ca1246
  • Revision: 1.4.2
KeywordsMalaltia, condició, problema, diagnòstic, preocupació, lesió, impressió clínica
Lifecyclepublished
UIDcc3a20b3-8928-4c2a-babd-fe9e28987be7
Language usedca
Citeable Identifier1380.146.115
Revision Number1.4.2
Archetype Concept CommentNo és fàcil trobar en la pràctica una delineació clara entre l’abast d’un problema versus un diagnòstic. Per a la finalitat d’aquest arquetip, problema i diagnòstic es veuran com un continu, amb l’increment de nivells de detalls i una evidència d’ajuda normalment que doni pes sobre l’etiqueta «diagnòstic».
protocol
Darrera actualitzacióDarrera actualització: La data en què es va actualitzar per última vegada aquest problema o diagnòstic.
ExtensióExtensió: Informació addicional necessària per a recollir el contingut local o per alinear-se amb altres models/formalismes de referència.
Per exemple: requisits locals d'informació o metadades addicionals per alinear-se amb equivalents de FHIR o CIMI.
Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament
data
Nom del Problema/DiagnòsticNom del Problema/Diagnòstic: Identificació del problema o diagnòstic pel nom.
Es recomana programar el nom del problema o diagnòstic amb una terminologia sempre que sigui possible.
VariantVariant: Variant o subtipus específic del Diagnòstic, si escau.
Per exemple: «neuropatia axonal motora aguda», com a variant de la síndrome de Guillain-Barré. Es recomana programar el nom de la variant amb una terminologia sempre que sigui possible.
Descripció clínicaDescripció clínica: Informació addicional del problema o diagnòstic.
Utilitzar per a produir un fons i context, inclosos l’evolució, episodis o exacerbacions, progrés i altres detalls rellevants sobre el problema o diagnòstic.
Zona del cosZona del cos: Identificació de la zona del cos per a la localització del problema o diagnòstic.
Es recomana programar la zona anatòmica amb una terminologia sempre que sigui possible. Utilitzar aquest element de dades per registrar zones preordinades anatòmiques. Si els requisits per registrar la localització anatòmica es determinen en temps d’execució per l’aplicació o requereixen un modelatge més complex, com les localitzacions relatives, utilitzar CLUSTER.anatomical_location o CLUSTER.relative_location en el SLOT «Structured anatomical location» d’aquest arquetip. Les ocurrències d’aquest element de dades són il·limitades per a permetre escenaris clínics com la descripció d’una erupció en llocs múltiples, però on tots els altres atributs són idèntics. Si la localització anatòmica s’inclou en el nom de problema/diagnòstic mitjançant codis preordinats aquesta dada serà innecessària.
Zona del cos estructuradaZona del cos estructurada: Localització anatòmica estructurada per al problema o diagnòstic.
Utilitzar aquest SLOT per a inserir els arquetips CLUSTER.anatomical_location o CLUSTER.relative_location si els requisits per a registrar la localització anatòmica estan determinats en el temps d’execució per l’aplicació o requereix un modelatge més complex com unes localitzacions relatives. Si la localització anatòmica s’inclou en el problema/diagnòstic via codis preordinats, utilitzar aquest SLOT esdevindria redundant.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location.v1 i especialitzacions o
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location_circle.v1 o
openEHR-EHR-CLUSTER.anatomical_location_relative.v2 i especialitzacions
CausaCausa: Una causa, conjunt de causes o el mecanisme causal del problema o diagnòstic.
També conegut com a «etiologia». Es recomana programar amb una terminologia si és possible.
Data/hora de l’aparicióData/hora de l’aparició: Data/hora estimada o real en què es van observar per primera vegada els signes o símptomes del problema/diagnòstic.
Data capturada/importada com «edat durant la primera aparició» es pot convertir en una edat utilitzant la deta de naixemnt del pacient.
Data/hora del diagnòstic clínicData/hora del diagnòstic clínic: Data/hora estimada o real en què un professional sanitari va declarar el diagnòstic o problema.
Les dades parcials són vàlides. Si la persona de la cura té menys d’un any, doncs la data completa o el mínim de mes i any és necessari per permetre càlculs d’edat correctes; per exemple, si s’utilitza per a desviar el suport. La dada capturada/importada com «Edat en el moment del reconeixement clínic» s’ha de convertir en una dada utilitzant les dades de naixement del pacient.
SeveritatSeveritat: Una avaluació de la severitat global del problema o diagnòstic.
Si la gravetat s’inclou al nom del problema/diagnòstic mitjançant codis preordinats, aquest element de dades serà redundant. Observació: es pot registrar una classificació més específica de la gravetat utilitzant el SLOT Detalls específics.
Elecció de:
  •  Coded Text
    • Lleu [El problema o diagnòstic no interfereix amb l'activitat normal ni pot causar danys a la salut si no es tracta.]
    • Moderat [El problema o diagnòstic interfereix amb l'activitat normal o pot causar danys a la salut si no es tracta.]
    • Greu [El problema o diagnòstic impedeix l'activitat normal o causarà danys greus a la salut si no es tracta.]
  •  Text
Detalls específicsDetalls específics: Detalls que es requereixen addicionalment per a registrar atributs únics d'aquest problema o diagnòstic.
Pot incloure dades sobre la graduació o estat del diagnòstic; criteris de diagnòstic, criteris de classificació o avaluacions formals de la gravetat, com els Criteris Terminològics Comuns per a Reaccions Adverses.
Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament
Descripció del cursDescripció del curs: Informació addicional del curs del problema o diagnòstic des de l'inici.
Data/hora de resolucióData/hora de resolució: Data/hora estimada o real de resolució o remissió d'aquest problema o diagnòstic, determinada per un professional sanitari.
Les dades parcials són vàlides. Si el pacient de la cura té menys d’un any, doncs la data completa o el mínim de mes i any és necessari per permetre càlculs d’edat acurats. Per exemple, si s’utilitza per desviar el suport. La dada capturada/importada com «Edat en el moment del reconeixement clínic» s’ha de convertir en una dada utilitzant les dades de naixement de la persona.
EstatEstat: Detalls estructurats per a aspectes específics d'ubicació, domini, episodi o flux de treball del procés diagnòstic.
Utilitzar els qualificadors d'estatus o context amb precaució, ja que s’utilitzen de forma variable en la pràctica i la interoperabilitat no es pot garantir almenys que l’ús es trobi clarament definit per la comunitat d’ús. Per exemple: estat actiu – actiu, inactiu, resolt, en remissió; estat d’evolució – inicial, provisional/en curs, final; estat temporal – actual, passat; estat d’episodi – primer, nou, en curs; estat d’admissió – ingrés, alta; o estat de prioritat – primària, secundària.
Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.problem_qualifier.v2 i especialitzacions
Certesa diagnòsticaCertesa diagnòstica: El nivell de confiança en la identificació del diagnòstic.
Si es necessita un conjunt de valors alternatiu, aquests valors es poden afegir al tipus de dades DV_TEXT en una plantilla.
Elecció de:
  •  Coded Text
    • Sospita [El diagnòstic s'ha identificat amb un nivell baix de certesa.]
    • Probable [El diagnòstic s'ha identificat amb un alt nivell de certesa.]
    • Confirmat [El diagnòstic s'ha confirmat d'acord amb criteris reconeguts.]
  •  Text
ComentarisComentaris: Informació descriptiva sobre el problema o diagnòstic no registrada en altres camps.
Other contributorsGrethe Almenning, Bergen kommune, Norway
Tomas Alme, DIPS, Norway
Nadim Anani, Karolinska Institutet, Sweden
Erling Are Hole, Helse Bergen, Norway
Vebjørn Arntzen, Oslo universitetssykehus HF, Norway (Nasjonal IKT redaktør)
Koray Atalag, GALATA-Digital, New Zealand
Silje Ljosland Bakke, Helse Vest IKT AS, Norway (openEHR Editor)
John Bennett, NEHTA, Australia
Steve Bentley, Allscripts, United Kingdom
Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University hospital, Norway
Terje Bless, Helse Nord FIKS, Norway
Fredrik Borchsenius, Oslo universitetssykehus, Norway
Ian Bull, ACT Health, Australia
Sergio Carmona, Chile
Rong Chen, Cambio Healthcare Systems, Sweden
Stephen Chu, Queensland Health, Australia
Ed Conley, Cardiff University, United Kingdom
Matthew Cordell, NEHTA, Australia
Inderjit Daphu, Helse Bergen, Norway
Paul Donaldson, Nursing Informatics Australia, Australia
Gail Easterbrook, Flinders Medical Centre, Australia
Aitor Eguzkitza, UPNA (Public University of Navarre) - CHN (Complejo Hospitalario de Navarra), Spain
Tone Engen, Norway
David Evans, Queensland Health, Australia
Arild Faxvaag, NTNU, Norway
Shahla Foozonkhah, Iran ministry of health and education, Iran
Einar Fosse, National Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway
Peter Garcia-Webb, Australia
Sebastian Garde, Ocean Informatics, Germany
Bente Gjelsvik, Helse Bergen, Norway
Andrew Goodchild, NEHTA, Australia
Anneke Goossen, Results 4 Care, Netherlands
Gyri Gradek, Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland Universitetssykehus, Norway
Heather Grain, Llewelyn Grain Informatics, Australia
Trina Gregory, cpc, Australia
Bjørn Grøva, Diretoratet for e-helse, Norway
Dag Hanoa, Oslo universitetssykehus, Norway
Knut Harboe, Stavanger Universitetssjukehus, Norway
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia
Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway
Kristian Heldal, Telemark Hospital Trust, Norway
Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Hilde Hollås, DIPS AS, Norway
Evelyn Hovenga, EJSH Consulting, Australia
Eugene Igras, IRIS Systems, Inc., Canada
Lars Ivar Mehlum, Helse Bergen HF, Norway
Tom Jarl Jakobsen, Helse Bergen, Norway
Aud Jorunn Mjelstad, Helse Bergen, Norway
Gunnar Jårvik, Nasjonal IKT HF, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Mary Kelaher, NEHTA, Australia
Eizen Kimura, Ehime Univ., Japan
Shinji Kobayashi, NPO openEHR Japan, Japan
Robert L'egan, NEHTA, Australia
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Atomica Informatics, Australia (openEHR Editor)
Hugh Leslie, Ocean Informatics, Australia (Editor)
Hallvard Lærum, Norwegian Directorate of e-health, Norway
Luis Marco Ruiz, NST, Spain
Siv Marie Lien, DIPS ASA, Norway
Rohan Martin, Ambulance Victoria, Australia
David McKillop, NEHTA, Australia
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
Chris Mitchell, RACGP, Australia
Stewart Morrison, NEHTA, Australia
Jörg Niggemann, compugroup, Germany
Bjørn Næss, DIPS AS, Norway
Mona Oppedal, Helse Bergen, Norway
Andrej Orel, Marand d.o.o., Slovenia
Anne Pauline Anderssen, Helse Nord RHF, Norway
Chris Pearce, Melbourne East GP Network, Australia
Camilla Preeston, Royal Australian College of General Practitioners, Australia
Margaret Prichard, NEHTA, Australia
Jodie Pycroft, Adelaide Northern Division of General Practice Ltd, Australia
Cathy Richardson, NEHTA, Australia
Robyn Richards, NEHTA - Clinical Terminology, Australia
Jussara Rotzsch, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Brazil
Thomas Schopf, University Hospital of North-Norway, Norway
Thilo Schuler, Australia
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Arild Stangeland, Helse Bergen, Norway
Line Sæle, Nasjonal IKT HF, Norway
Line Sørensen, Helse Bergen, Norway
Gordon Tomes, Australian Institute of Health and Welfare, Australia
Richard Townley-O'Neill, NEHTA, Australia
Donna Truran, ACCTI-UoW, Australia
Jon Tysdahl, Furst medlab AS, Norway
John Tore Valand, Helse Vest IKT, Norway (openEHR Editor)
Kylie Young, The Royal Australian College of General Practitioners, Australia
Translators
  • alemany: Aljoscha Kindermann, Jasmin Buck, Sebastian Garde, Natalia Strauch, Alina Rehberg, Universityhospital of Heidelberg, University of Heidelberg, Central Queensland University, Medizinische Hochschule Hannover, Strauch.Natalia@mh-hannover.de, rehberg.alina@mh-hannover.de
  • suec: Kirsi Poikela, Jörgen Kuylenstierna, Anette Larsson, Åsa Skagerhult, Per Nemirovski, Tietoevry Sweden AB, eWeave AB, Region Östergötland, Region Uppsala, ext.kirsi.poikela@tieto.com, jorgen.kuylenstierna@solvikshalsan.se, anette.a.larsson@tietoevry.com, asa.skagerhult@regionostergotland.se, per.pertoft.nemirovski@regionuppsala.se
  • finès:
  • coreà: Seung-Jong Yu, InfoClinic Co.,Ltd., seungjong.yu@gmail.com, M.D.
  • portuguès (Brasil): Adriana Kitajima, Gabriela Alves, Maria Angela Scatena, Marivan Abrahäo, Core Consulting, contato@coreconsulting.com.br, Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)
  • àrab (Síria): Mona Saleh
  • italià: Cecilia Mascia, CRS4 - Center for advanced studies, research and development in Sardinia, Pula (Cagliari), Italy, cecilia.mascia@crs4.it
  • xinès (RPC): Lin Zhang, Freelancer, linforest@163.com
  • espanyol (Espanya): Pablo Pazos, Julio de Sosa, CaboLabs, Servei Català de la Salut, juliodesosa@catsalut.cat, Computer Engineer
  • xinès: Yexuan Cheng, 浙江大学, 3160100913@zju.edu.cn
  • espanyol (Argentina): Alan March, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina, alandmarch@gmail.com, -
  • Bokmål noruec: Silje Ljosland Bakke, John Tore Valand, Liv Laugen, Vebjørn Arntzen, Helse Bergen HF, ​Oslo University Hospital, Norway, liv.laugen@ous-hf.no, varntzen@ous-hf.no
  • holandès: Joost Holslag, Nedap, joost.holslag@nedap.com, MD
  • català: Manuel José Zafra Doménech, TRADCREA, S.L., mzafra@tradcrea.com
    Altres col·laboradors: Servei Català de la Salut