ARCHETYPE Troballes de l'exploració física (openEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1)

ARCHETYPE IDopenEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1
ConceptTroballes de l'exploració física
DescriptionTroballes observades durant l'examen físic del pacient.
UseAquest arquetip serà utilitzat per registrar detalls sobre les troballes a l'examen físic del pacient. Es pot utilitzar juntament amb altres arquetips per incloure detalls de les troballes clíniques, per descriure examinació per inspecció, palpació, auscultació, percussió i moviment dels sistemes o estructures anatòmiques. Per exemple, es pot utilitzar l'arquetip CLUSTER.exam_pupils. La informació registrada mitjançant aquest arquetip ha d'estar relacionada amb l'examinació física i les troballes. Algunes interpretacions de les troballes poden registrar-se usant aquest arquetip encara que semblin diagnòstics, però només si estan directament relacionades amb la troballa. Per registrar un diagnòstic utilitzeu l'arquetip EVALUATION.problem_diagnosis, encara que el text de la interpretació de la troballa sigui igual al diagnòstic.
MisuseNo s'ha de fer servir per registrar informació històrica del pacient; utilitzar arquetips de tipus OBSERVATION i CLUSTER específics per fer-ho. Per exemple, OBSERVATION.story i CLUSTER.symptom. No s'ha de fer servir per registrar observacions independents i signes; per a això, utilitzeu arquetips específics com OBSERVATION.blood_pressure, OBSERVATION.body_weight, OBSERVATION.height, etc.
PurposeRegistrar detalls sobre les troballes de l'examen físic del pacient.
References
AuthorsNom de l'autor: Heather Leslie
Organització: Ocean Informatics
Correu electrònic: heather.leslie@oceaninformatics.com
Data d'autor original: 2007-11-10
Other Details LanguageNom de l'autor: Heather Leslie
Organització: Ocean Informatics
Correu electrònic: heather.leslie@oceaninformatics.com
Data d'autor original: 2007-11-10
OtherDetails Language Independent{licence=This work is licensed under the Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/., custodian_organisation=Nasjonal IKT, current_contact=Heather Leslie, Ocean Informatics, heather.leslie@oceaninformatics.com, original_namespace=no.nasjonalikt, original_publisher=Nasjonal IKT, custodian_namespace=no.nasjonalikt, MD5-CAM-1.0.1=61D18256DA550BBFD431F41EF7307BE0, build_uid=495be8df-5a53-4755-8323-21de4602ea35, revision=1.1.4}
Keywordsexamen, físic, palpació, auscultació, percussió, troballes clíniques, examen físic, clínic
Lifecyclepublished
UID8ec2d367-1d40-4e57-bf8b-4dde81132a64
Language usedca
Citeable Identifier1380.146.107
Revision Number1.1.4
AllArchetype [runtimeNameConstraintForConceptName=null, archetypeConceptBinding=null, archetypeConceptDescription=Troballes observades durant l'examen físic del pacient., archetypeConceptComment=null, otherContributors=Sheryl Alexander, NT Department of Health, Australia
Tomas Alme, DIPS, Norway
Nadim Anani, Karolinska Institutet, Sweden
Rita Apelt, Department of Health,NT, Australia
Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor)
Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor)
Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway
Margaret Campbell, Queensland Health, Australia
Rong Chen, Cambio Healthcare Systems, Sweden
B Christensen, HUS, Norway
Stephen Chu, Queensland Health, Australia
Margaret Cotter, AMSANT, Australia
Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway
Michelle Dowden, Miwatj Health Ngalkanbuy Health, Australia
Samo Drnovsek, Marand ltd, Slovenia
Einar Fosse, UNN HF, Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway
Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom (openEHR Editor)
Tim Garden, NTG Department of Health, Australia
Tanya Gardner, CAAC, Australia
Sam Heard, Ocean Informatics, Australia (Editor)
Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway
Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway
Anca Heyd, DIPS ASA, Norway
Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway
Russell Leftwich, Russell B Leftwich MD, United States
Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway
Heather Leslie, Ocean Informatics, Australia (openEHR Editor)
Hallvard Lærum, Oslo Universitetssykehus HF, Norway
Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom
Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway
Jeremy Oats, NT Health, Australia
Anne Pauline Anderssen, Helse Nord RHF, Norway
Rune Pedersen, Universitetssykehuset i Nord Norge, Norway
Steven Schatz, Department of Health (Northern Territory), Australia
Anoop Shah, University College London, United Kingdom
Line Sæle, Nasjonal IKT, Norway
John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor)
Cherie Whitbread, Royal Darwin Hospital, Australia
Jo Wright, NT Dept of Health, Australia (Editor)
Lin Zhang, BIPH, China, originalLanguage=en, translators=
  • alemany: Nina Schewe, Medizinische Hochschule Hannover, schewe.nina@mh-hannover.de
  • suec: Sofia Janstad, SLL, sofia.lang-janstad@sll.se
  • Bokmål noruec: Lars Bitsch-Larsen and Einar Fosse, John Tore Valand, Vebjørn Arntzen, Haukeland University Hospital Bergen, Norway; UNN HF Centre for Integrated Care and Telemedicine, Helse Bergen, Oslo University Hospital, lbla@helse-bergen.no; Einar.Fosse@unn.no, john.tore.valand@helse-vest-ikt.no, varntzen@ous-hf.no, MD, DEAA, MBA, specialist in tropical medic
  • espanyol (Argentina): Edgardo Vazquez, VinculoMedico, Medical Doctor
  • portuguès (Brasil): Adriana Kitajima, Core Consulting, adriana.kitajima@coreconsulting.com.br
  • eslovè: Uroš Rajkovič, Biljana Prinčič, Anđela Pavlović, Slovenia, Better, andjela.pavlovic@better.care
    Altres col·laboradors: Anđela Pavlović, andjela.pavlovic@better.care, Better, Slovenia
  • àrab (Síria): Mona Saleh
  • xinès (RPC): Lin Zhang, BIPH, linforest@163.com, ?
  • espanyol (Espanya): Pablo Pazos, CaboLabs, Computer Engineer
  • català: Julio de Sosa, Servei Català de la Salut, juliodesosa@catsalut.cat
, subjectOfData=sense restriccions, archetypeTranslationTree=null, topLevelToAshis={contacts=[], other_participations=[], description=[], content=[], details=[], items=[], ism_transition=[], events=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002], code=at0002, itemType=EVENT, level=2, text=Qualsevol esdeveniment, description=Esdeveniment predeterminat, en un interval de temps o moment no específic, que es pot definir de forma expressa en una plantilla o en temps d'execució., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=EVENT, bindings=null, values=null, extendedValues=null]], relationships=[], context=[], provider=[], identities=[], target=[], credentials=[], source=[], capabilities=[], data=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0004], code=at0004, itemType=ELEMENT, level=4, text=Descripció, description=Descripció narrativa del total de les troballes durant l'examen físic del pacient., comment=Es pot fer servir per registrar un resum de l'examen clínic complet o aspectes clau de les troballes de l'examen clínic, que estarà recolzat per dades estructurades. Es poden incloure detalls de troballes estructurades específiques utilitzant arquetips CLUSTER a l'slot 'Detalls de l'examen'. Aquest element de dades es pot utilitzar per registrar dades heretades que no estan disponibles en un format estructurat., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Opcional, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0005], code=at0005, itemType=SLOT, level=4, text=Detalls de l'examen, description=Detalls estructurats de l'examen físic., comment=Les troballes clíniques detallades es registraran com a arquetips de tipus CLUSTER que poden ser niats dins aquest SLOT per representar la naturalesa fractal de l'examen clínic, i permetre la variació en els requisits del metge per a la documentació de l'examen. Per exemple: CLUSTER.palpation_of_uterus, CLUSTER.palpation_of_cervix i CLUSTER.palpation_of_fetus es poden niar en aquest slot o entre ells per representar els requisits específics dels metges que treballen l'especilitat obstètrica; el contingut, les prioritats i el nivell de detall diferiran segons el context clínic, trajectòria professional i especialitat., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0006], code=at0006, itemType=ELEMENT, level=4, text=Interpretació, description=Una sola paraula, frase o descripció breu que englobi el significat clínic i la importància de les troballes de l'examen físic., comment=Si és possible, es prefereix codificar amb una terminologia. Per exemple, "examen normal" o "perforació de la membrana timpànica"., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003]/items[at0011], code=at0011, itemType=ELEMENT, level=4, text=Comentaris, description=Informació narrativa addicional sobre les troballes durant l'examen físic no registrats a altres camps., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Opcional, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null]], state=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009]/items[at0008], code=at0008, itemType=ELEMENT, level=4, text=Factors de confusió, description=Descripció dels factors que puguin haver obstruït o dificultat les troballes de l'examen físic., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009]/items[at0013], code=at0013, itemType=ELEMENT, level=4, text=Posició, description=Posició del pacient durant l'examen., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..1, occurencesText=Opcional, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=DV_TEXT, bindings=null, values=, extendedValues=null]], protocol=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0010], code=at0010, itemType=SLOT, level=2, text=Detalls del dispositiu, description=Detalls sobre qualsevol dispositiu utilitzat durant l'examen físic., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 i especialitzacions, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0012], code=at0012, itemType=SLOT, level=2, text=Ampliació, description=Informació addicional requerida per registrar contingut local o alinear amb altres models o formalismes., comment=p.ex. Requisits d'informació local o metadades addicionals per alinear-se amb equivalents FHIR o CIMI., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament, extendedValues=null]], activities=[]}, topLevelItems={data=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/data[at0001]/events[at0002]/data[at0003], code=at0003, itemType=ITEM_TREE, level=2, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatòria, cardinalityFormal=0..1, cardinalityText=opcional, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Mínim de 0 elements, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null], state=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/data[at0001]/events[at0002]/state[at0009], code=at0009, itemType=ITEM_TREE, level=2, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatòria, cardinalityFormal=0..1, cardinalityText=opcional, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Mínim de 0 elements, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null], protocol=ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=ROOT_/protocol[at0007], code=at0007, itemType=ITEM_TREE, level=0, text=null, description=null, comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=1..1, occurencesText=Obligatòria, cardinalityFormal=0..1, cardinalityText=opcional, subCardinalityFormal=0..*, subCardinalityText=Mínim de 0 elements, dataType=ITEM_TREE, bindings=null, values=null, extendedValues=null]}, addHierarchyItemsTo=protocol, currentHierarchyItemsForAdding=[ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0010], code=at0010, itemType=SLOT, level=2, text=Detalls del dispositiu, description=Detalls sobre qualsevol dispositiu utilitzat durant l'examen físic., comment=null, uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Incloure:
openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 i especialitzacions, extendedValues=null], ResourceSimplifiedHierarchyItem [path=/protocol[at0007]/items[at0012], code=at0012, itemType=SLOT, level=2, text=Ampliació, description=Informació addicional requerida per registrar contingut local o alinear amb altres models o formalismes., comment=p.ex. Requisits d'informació local o metadades addicionals per alinear-se amb equivalents FHIR o CIMI., uncommonOntologyItems=null, occurencesFormal=0..*, occurencesText=Opcional, repetint, cardinalityFormal=null, cardinalityText=null, subCardinalityFormal=null, subCardinalityText=null, dataType=CLUSTER, bindings=null, values=Incloure:
Tots arquetips no exclosos explícitament, extendedValues=null]], minIndents={}, termBindingRetrievalErrorMessage=null]