| ARCHETYPE ID | openEHR-EHR-OBSERVATION.exam.v1 |
|---|---|
| Concept | Troballes de l'exploració física |
| Description | Troballes observades durant l'examen físic del pacient. |
| Use | Aquest arquetip serà utilitzat per registrar detalls sobre les troballes a l'examen físic del pacient. Es pot utilitzar juntament amb altres arquetips per incloure detalls de les troballes clíniques, per descriure examinació per inspecció, palpació, auscultació, percussió i moviment dels sistemes o estructures anatòmiques. Per exemple, es pot utilitzar l'arquetip CLUSTER.exam_pupils. La informació registrada mitjançant aquest arquetip ha d'estar relacionada amb l'examinació física i les troballes. Algunes interpretacions de les troballes poden registrar-se usant aquest arquetip encara que semblin diagnòstics, però només si estan directament relacionades amb la troballa. Per registrar un diagnòstic utilitzeu l'arquetip EVALUATION.problem_diagnosis, encara que el text de la interpretació de la troballa sigui igual al diagnòstic. |
| Misuse | No s'ha de fer servir per registrar informació històrica del pacient; utilitzar arquetips de tipus OBSERVATION i CLUSTER específics per fer-ho. Per exemple, OBSERVATION.story i CLUSTER.symptom. No s'ha de fer servir per registrar observacions independents i signes; per a això, utilitzeu arquetips específics com OBSERVATION.blood_pressure, OBSERVATION.body_weight, OBSERVATION.height, etc. |
| Purpose | Registrar detalls sobre les troballes de l'examen físic del pacient. |
| References | |
| Authors | Nom de l'autor: Heather Leslie Organització: Ocean Informatics Correu electrònic: heather.leslie@oceaninformatics.com Data d'autor original: 2007-11-10 |
| Other Details Language | Nom de l'autor: Heather Leslie Organització: Ocean Informatics Correu electrònic: heather.leslie@oceaninformatics.com Data d'autor original: 2007-11-10 |
| Other Details (Language Independent) |
|
| Keywords | examen, físic, palpació, auscultació, percussió, troballes clíniques, examen físic, clínic |
| Lifecycle | published |
| UID | 8ec2d367-1d40-4e57-bf8b-4dde81132a64 |
| Language used | ca |
| Citeable Identifier | 1380.146.107 |
| Revision Number | 1.1.5 |
| data | |
| Descripció | Descripció: Descripció narrativa del total de les troballes durant l'examen físic del pacient. Es pot fer servir per registrar un resum de l'examen clínic complet o aspectes clau de les troballes de l'examen clínic, que estarà recolzat per dades estructurades. Es poden incloure detalls de troballes estructurades específiques utilitzant arquetips CLUSTER a l'slot 'Detalls de l'examen'. Aquest element de dades es pot utilitzar per registrar dades heretades que no estan disponibles en un format estructurat. |
| Detalls de l'examen | Detalls de l'examen: Detalls estructurats de l'examen físic. Les troballes clíniques detallades es registraran com a arquetips de tipus CLUSTER que poden ser niats dins aquest SLOT per representar la naturalesa fractal de l'examen clínic, i permetre la variació en els requisits del metge per a la documentació de l'examen. Per exemple: CLUSTER.palpation_of_uterus, CLUSTER.palpation_of_cervix i CLUSTER.palpation_of_fetus es poden niar en aquest slot o entre ells per representar els requisits específics dels metges que treballen l'especilitat obstètrica; el contingut, les prioritats i el nivell de detall diferiran segons el context clínic, trajectòria professional i especialitat. Incloure: Tots arquetips no exclosos explícitament |
| Interpretació | Interpretació: Una sola paraula, frase o descripció breu que englobi el significat clínic i la importància de les troballes de l'examen físic. Si és possible, es prefereix codificar amb una terminologia. Per exemple, "examen normal" o "perforació de la membrana timpànica". |
| Comentaris | Comentaris: Informació narrativa addicional sobre les troballes durant l'examen físic no registrats a altres camps. |
| state | |
| Factors de confusió | Factors de confusió: Descripció dels factors que puguin haver obstruït o dificultat les troballes de l'examen físic. |
| Posició | Posició: Posició del pacient durant l'examen. |
| events | |
| Qualsevol esdeveniment | Qualsevol esdeveniment: Esdeveniment predeterminat, en un interval de temps o moment no específic, que es pot definir de forma expressa en una plantilla o en temps d'execució. |
| protocol | |
| Detalls del dispositiu | Detalls del dispositiu: Detalls sobre qualsevol dispositiu utilitzat durant l'examen físic. Incloure: openEHR-EHR-CLUSTER.device.v1 i especialitzacions |
| Ampliació | Ampliació: Informació addicional requerida per registrar contingut local o alinear amb altres models o formalismes. p.ex. Requisits d'informació local o metadades addicionals per alinear-se amb equivalents FHIR o CIMI. Incloure: Tots arquetips no exclosos explícitament |
| Other contributors | Sheryl Alexander, NT Department of Health, Australia Tomas Alme, DIPS, Norway Nadim Anani, Karolinska Institutet, Sweden Rita Apelt, Department of Health,NT, Australia Vebjørn Arntzen, Oslo University Hospital, Norway (openEHR Editor) Silje Ljosland Bakke, Nasjonal IKT HF, Norway (openEHR Editor) Lars Bitsch-Larsen, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway Margaret Campbell, Queensland Health, Australia Rong Chen, Cambio Healthcare Systems, Sweden B Christensen, HUS, Norway Stephen Chu, Queensland Health, Australia Margaret Cotter, AMSANT, Australia Lisbeth Dahlhaug, Helse Midt - Norge IT, Norway Michelle Dowden, Miwatj Health Ngalkanbuy Health, Australia Samo Drnovsek, Marand ltd, Slovenia Einar Fosse, UNN HF, Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine, Norway Hildegard Franke, freshEHR Clinical Informatics Ltd., United Kingdom (openEHR Editor) Tim Garden, NTG Department of Health, Australia Tanya Gardner, CAAC, Australia Sam Heard, Ocean Informatics, Australia (Editor) Ingrid Heitmann, Oslo universitetssykehus HF, Norway Andreas Hering, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, Norway Anca Heyd, DIPS ASA, Norway Lars Morgan Karlsen, DIPS ASA, Norway Russell Leftwich, Russell B Leftwich MD, United States Sabine Leh, Haukeland University Hospital, Department of Pathology, Norway Heather Leslie, Ocean Informatics, Australia (openEHR Editor) Hallvard Lærum, Oslo Universitetssykehus HF, Norway Ian McNicoll, freshEHR Clinical Informatics, United Kingdom Bjørn Næss, DIPS ASA, Norway Jeremy Oats, NT Health, Australia Anne Pauline Anderssen, Helse Nord RHF, Norway Rune Pedersen, Universitetssykehuset i Nord Norge, Norway Steven Schatz, Department of Health (Northern Territory), Australia Anoop Shah, University College London, United Kingdom Line Sæle, Nasjonal IKT, Norway John Tore Valand, Helse Bergen, Norway (openEHR Editor) Cherie Whitbread, Royal Darwin Hospital, Australia Jo Wright, NT Dept of Health, Australia (Editor) Lin Zhang, BIPH, China |
| Translators |
|